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시설보상(또는 이에 갈음하는 시설의 설치)명령신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) 시설보상(또는 이에 갈음하는 시설의 설치)명령신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화번호 : ) 피 면 허 인 ④법인 또는 기 관 명 ⑤대 표 자 (성 명) ⑥주민등록번호 ⑦주 소 ⑧시설물의 장소 ⑨종 류 및 개 요 ⑩이 용 의 상 황 ⑪이 용 의 목 적 ⑫효용이 방해되는 정도 ⑬보상액(또는 갈음 하는시설의 개요) ⑭면허연월일및번호 ⑮신 청 사 유 공유수면매립법 제○조 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 농림부장관 시 ○;도지사 귀하 지방해양수산청장 지방국토관리청장 구비서류 : 사실증명서류 수 수 료 ※ 기재상 주의사항 ○. 효용보존 또는 이에 갈음하는 시설의 설치를 신청하는 경우에는 없 음 그 신청내용을 구체적으로 기술하여야 합니다. ○. 손실보상을 신청하는 경우에는 그 손 ...실산출의 기초를 명확히 하여야 합니다. ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 승인 (일반용지 ○g/㎡(재활용품))