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민원행정서식 > 고용노동부

- □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금 □장해급여 □유족급여 □장의비 위 본인은 보험급여 의 산정과 관련된 평균임금을 (□증감/□정정)을 신청하오니, 이에 따른 ...

민원행정서식 > 4대보험

보험급여 대체지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여 금대체지급청구 ○;증명서 처리기한:... ①관 리 번 호 ②사 ... ☎ ⑮대체지급 보험급여 의 종류 (○)청구금액 원 (○)수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 :)(○)재해원인 및 발생상황 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 재해근로자 또는 수급권자 (서명 또는 날인) 위와 같이 대체지급 ...

부서별서식 > 총무

- 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여 비용에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 기재합니다. ② 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여 비용 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을 기재합니다. ※ (처분지사 :)→ 해당 처분을 한 공단지사 또는 출장소를 기재합니다. ③ 공단의 처분통지...

민원행정서식 > 4대보험

대체지급 보험급여 금 지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 ... ☎ ⑮대체지급 보험급여 의 종류 (○)청구금액 원 (○)수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 :)(○)재해원인 및 발생상황 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 재해근로자 또는 수급권자 (서명 또는 날인) 위와 같이 대체지급 보험급여 금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (사업주) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 지급결정사항 대체지급 ...

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 사업자별 손해보험의 보험급여 지급에 관한 자료 보험증권

회사서식 > 관리

○병원 외래진료비 계산서(영수증) 발급NO: 사업자등록번호 ... 진료유형 항 목 보험급여 비급여 항 목 보험급여 비 급 여 진 찰 료 재 료 대 투약, 처방료 기 타 주 사 료 소 계① 이화학요법료 본인부담액② 정신요법료 지 정 진 료 비 진 찰 료 마 취 료 의학 관리료 처치, 수술료 검 사 료 혈 액 료 방사진단,치료 보철, 교정료 마 취 료 검 사 료

민원행정서식 > 고용노동부

통합서식(종) [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여 대체지급청구 ○;증명서 처리기한 ○일 사업장관리번호 사 업 장 명

민원행정서식 > 4대보험

○ 산재 보험급여 수령위임장 ○ 〔별지 제○호서식〕 산 업 재 해 ... 별지 보험급여()청구성에 기재된 대로 「갑」이 ⑪에 표시 된 금액의 수령을 「을」에게 위임하는 것을 서로 명백한 의사로서 합의하고 이 위임장을 작석함. 나. 이 보험급여 의 수령위임은「갑」이 받을 보험급여 의 수령만을 「을」에게 위임하는 것에 불과한 것이므로 「갑」과 「을」간의 다른 법률에 의한 배상 또는 보상의권리 의무나 합의와는 아무런 관계가 없는 것을 서로 잘 알고 이 위임장을 작성하는 것임. 년 월 일 갑(수습권자) (서명 또는 인) 을(수 령 자) (서명 또는 인) ※ 위의( )내에는 ...

회사서식 > 경영

- 노동관서라 한다)가 지급하는 보험급여 를 말한다. ○. 자체보상이라 함은 ○일 이내의 요양으로 ... 한다. 제○조( 보험급여 청구) 보험보상을 청구할 수 있는 직원이 공상을 입었을 때에는 당해 직원은 관할 노동관서에 산재법이 규정한 보험급여 를 청구하여야 하며 순직의 경우 회사는 그 유가족에게 각종의 보험급여 를 청구하도록 조치하여야 한다. 업무상 재해를 입은 직원 또는 그 유가족이 제○항의 ...

법률서식 > 기타

- ○;을 ○;은 별지 보험급여 ()청구서에 기재된 대로 ○;갑 ○;이 ⑪에 표시된 금액의 수령을 ○;을 ○;에게 위임하는 것을 서로 명백한 의사로서 합의하고 이 위임장을 작성함. 나. 이 보험급여 의 수령위임은 ○;갑 ○;이 받을 보험급여 의 수령만을 ○;을 ○;에게 위임하는 것에 불과한 것이므로 ○;갑 ○;과 ○;을 ○;간의 다른 법률에 의한 배상 또는 보상의 권리 의무나 합의와는 아무런 관계가 없는 것을 서로 잘 알고 이 위임장을 작성하는 것임. ○ 년 월 일 갑(수급...

회사서식 > 인사/노무

산재 보험급여 지급확인원 산재 보험급여 지급사실 확인원 ○. 보험가입자 번호:○. 사업장 명칭:○. 피재자 인적사항 ○; 성 명:O O O ○; 주민등록번호: ○; 부 상 일:○OO년 O월 O일 ○; 완치 (사망)일:○OO년 O월 O일 ○. 보험급여 지급내역 급 여 종 류 지 급 액 비 고(산정기간) 요 양 급 여 휴 업 급 여 상병보상연금 장해보상일시금 유족보상일시금 장 의 비 장해특별급여 유족특별급여 ○. 용 도:위와 같이 산재보상보험법에 의한 ...

민원행정서식 > 4대보험

- 특수형태근로종사자 산재보험료 및 산재 보험급여 의 산정기준이 되는 기준임금 및 평균임금 고시안 ○. 배경 ○ 산재보험법 개정으로 ‘○.○.○부터 보험설계사 등 ○개 직종 특수형태근로종사자에 대하여 산재보험이 적용됨에 따라 이들에 대한 산재보험료 및 산재 보험급여 의 산정기준이 되는 임금액 및 평균임금을 연구용역결과를 반영하여 ... 대한 보험급여 의 산정기준이 되는 평균임금은 노동부장관이 고시하는 금액으로 한다. ... ...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] (앞면) 산업재해보상보험 ○. 보 험 급 여 일 시 지 급 신 청 서 처리기한 ○일 산재 근로자 성 명 주민등록번호

민원행정서식 > 보건복지부

- 기재함. (예 ○) 보험급여 제한처분의 취소를 구하는 경우에는 ○;“○. ○. ○. 피청구인이 청구인에게 행한 보험급여 제한처분을 취소한다라는 결정을 구한다.”라고 기재함. (예 ○) 부당이득금 징수고지처분의 취소를 구하는 경우에는 ○;“○. ○. ○. 피청구인이 청구인에게 행한 부당이득금 ○,○원의 징수고지처분을 취소한다라는 결정을 구한다”라고 기재함. (예 ○) ...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 미 지 급 보 험 급 여 청 구 서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 ... 의료비 미지원 의료비 건강 보험급여 부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비, 지정진료료) 건강보험중 ...

민원행정서식 > 기타정부서식

○ 심사청구서(예시서식) 심사청구서(예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속사업장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 주 ... 기재함. (예 ○) 보험급여 제한처분의 취소를 구하는 경우에는 ○;“○. ○. ○. 피청구인이 청구인에게 행한 보험급여 제한처분을 취소한다라는 결정을 구한다.”라고 기재함. (

민원행정서식 > 4대보험

특수형태근로종사자의 산재보험 적용관련 법령 첨부자료 ○ 특수형태근로종사자의 ... ⑧ 특수형태근로종사자에 대한 보험급여 의 산정 기준이 되는 평균임금은 노동부장관이 고시하는 금액으로 한다. ⑨ 특수형태근로종사자에 대한 보험급여 지급사유인 업무상의 재해의 인정 기준은 대통령령으로 정한다. ⑩ 제○항에 따른 업무상의 재해가 보험료 체납기간 중에 발생한 경우에는 대

샘플서식 > 법무샘플 > 각서

- 관하여 산업재해보상보험법에 의한 보험급여 를 지급받은 경우 피재근로자 및 사업주(보험가입자) 는(은) 가해자측에 대하여 가지는 손해배상청구권을 산업재해보상보험법 제○조의 규정에 의하여 공단이 보험급여 액의 한도안에서 대위행사하고, 동 배상금을 수령함에 있어 다음 ... 산업재해보상보험법상 보험급여 액을 포함하여 한도액 이하로 하지 아니할 것임. ○. ... ...

민원행정서식 > 4대보험

진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ...