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금연서약서및금연격려문 금 연 서 약 서 금연 서약 기간 ○○○일( ) ○개월( ) ○년 ( ) 평생 ( ) ▣ 서약자 인적사항(흡연경력 : 년 ○일 평균흡연량 : 갑) 참가사항 참가번호 이메일주소 서 약 자 성 명 나 이 주 소 전화번호 (휴대폰) ( ) ( ) 저는 금연나라시민연대 『OOOO 금연결의 한마당』에 참가하여 ( )일간 반드시 금연할 것을 선서합니다. 저는 그 어떤 경우에도 본 금연 서약을 번복하지 않을 것이며, 사랑하는 나의 가족과 전국의 금연나라 회원님에게 저의 명예와 저의 모든 것을 담아 본 서약을 지켜 ... 낼 것입니다. 본 서약을 전국적으로 공포하고, 사랑하는 나의 가족과 모든 이에게 저의 이 다짐을 알리고, 저의 이 서약이 지켜지고, 다시 더 나아가 평생금연할 수 있도록 모든 힘을 다해 본 서약을 지켜 낼 것을 엄숙히 선서합니다. OOOO 년 월 일 ○ 서약자 성명 : ○○○○○; ○○○○○; ○ 가족분 서명 : ( , , , , ) ○ 지인 서명 : ( , , , , ) 금 연 나 라 시 민 연 대 ※ 원본 ○부 도장 또는 서명하시고, 원본은 본인이, 복사 사본 ○부는 금연연대 제출 금 연 격 려 문 금연 서약 기간 ○○○일( ) ○개월( ) ○년 ( ) 평생 ( ) ▣ 서약자 인적사항(흡연경력 : 년 ○일 평균흡연량 : 갑) 참가사항 참가번호 이메일주소 서 약 자 성 명 나 이 주 소 전화번호 (휴대폰) ( ) ( ) 아래 여백은 누구나 양식에 관계없이 금연서약자 ( )님의 금연성공을 비는 축원문을 써는 공백입니다. 금연서약자 ( )님의 평생금연을 비는 좋은 글을 남겨 주시기 바랍니다. 금 연 나 라 시 민 연 대 ※ 원본 ○부 도장 또는 서명하시고, 원본은 본인이, 복사 사본 ○부는 금연연대 제출

흡연예방 및 금연서약서 흡연예방 및 금연서약서 최근 ○○년간 우리나라 청소년들의 흡연률은 크게 증가하였고, 그 시작 연령은 점점 낮아지고 있는 추세로 특히 저학년과 여학생의 흡연률이 많이 증가하였습니다. 청소년 시기의 흡연은 함께 다른 심각한 약물 남용이나 비행으로 들어가게 하는 길목의 역할을 하는 것으로 밝혀져 있고, 특히 흡연시작 연령이 낮을수록 이러한 경로를 거치게 되어 나중에 금연하기가 힘들며, 건강 및 삶의 질 차원에 미치는 영향이 심각한 것으로 알려져 있습니다. 흡연으로 인한 폐해는 다음과 같은 것이 있습니다. 기억력 감 ...퇴, , 폐암, 성장 발육 저하，기침, 가래, 두통, 학습능력 저하, 입냄새, 피부의 노화, 중이염, 소화불량, 수전증, 소화불량, 수전증등 청소년의 세포, 조직 그리고 장기는 아직 완전하게 성숙하지 않은 상태에 있습니다. 따라서 담배와 같은 해로운 물질과 접촉하는 경우, 성숙한 세포나 조직에 비해 더 큰 손상을 입게 됩니다. 어린 시절, 특히 ○○세 이전에 담배를 피웠던 사람은 ○○세 이후에 담배를 시작한 사람보다 피해 정도가 ○배가 더 높습니다. 그리고 청소년 시절에 흡연을 시작한 사람은 자연히 전체 흡연 기간이 더 길어지고, 흡연량도 더 많아지게 됩니다. 담배의 해독은 담배를 많이 그리고 오래 피울수록 더 커지게 됩니다. 한 연구에 따르면 ○○세 이후에 담배를 피운 사람의 폐암 사망률은 담배를 피우지 않은 사람보다 ○배 높은 반면, ○○세 이전에 담배를 피운 사람은 폐암 사망률이 ○○배나 높다고 합니다. 또한 청소년의 흡연은 니코틴 중독을 더욱 심화시킵니다. 성장기에 있는 청소년들은 성인에 비해서 흡연으로 인한 특별한 신체적 증상을 느끼지 못하기 때문에 습관적으로 흡연하게 되고, 중독에 빠져들게 됩니다. 청소년 탈선의 시작은 흡연으로부터 시작됩니다. 그동안 금기로 여기던 흡연 금지 규범을 일단 깨고 나면 다음 단계의

서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에 의 ...하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정진료비. 다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이 지정진료가 불가피하여 해당 보험사에서 인정하는 경우에는 그러하지 아니한다. ○. 기준병실(○인실)이외의 상급병실을 사용할 경우에, 일반실료와의 차액 다만, 해당 보험사에서 이를 별도 인정하는 경우는 그러하지 아니한다. ○. 담당의사(이하 주치의라 한다)의 퇴원 또는 전원 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음날부터 증가되는 진료비. ○. 해당 보험사에서 치료비 지불을 중지할 경우, 그 다음날로부터 증가되는 진료비. ○. 자동차보험 진료기준 대상에서 제외 또는 인정되지 아니한, 진료상 불가피 사용한 재료비. OOOO년 O월 O일 서약인 : O O O (인) 환자와의 관계 : ( ) OOOO병원장 귀하

가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여 ○일(공휴일 제외) 이내에 반드시 납부하겠습니다. ○. 만약 본인이 위 사항을 성실히 이행하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 조치에도 이 의를 제기하지 않을 것 ...을 서약합니다. 년 월 일 서 약 인 주 소 : 주민등록번호 : 환자와의관계 : 연 락 처 : 자택) 직장) 성 명 : (인) OOOO병원장 귀하 가퇴원 정산 안내문 환자명 : 퇴원일 : 년 월 일 ○○○○; 퇴원일로부터 ○일(공휴일 제외) 이내 원무과 ○번 퇴원수납 창구에서 정산 받으 시기 바랍니다. ○○○○; 진료비를 정산하실 때에는 퇴원당시 발급 받으신 입금표를 지참하시기 바라며, 환불금 발생 시는 정산 당일 환불하여 드리겠습니다. ○○○○; 진료비 정산 시간은 다음과 같습니다. 평 일 : ○○ : ○○ ～ ○○ : ○○ 토요일 : ○○ : ○○ ～ ○○ : ○○ ○○○○; 가 퇴원에 대한 문의가 있을 경우 ☎ OOO OOOO번으로 문의하십시오. OOOO병원장 귀하