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등록신청서(고엽제후유(의)증환자,고엽제후유증환자유족,고엽제후유증○세환자) [별지 제○호서식] (앞 쪽) ┌ □ 고엽제후유(의)증환자 등 록 신 청 서 ├ □ 고엽제후유증환자유족 └ □ 고엽제후유증○세환자 처리기간 ○○ 일 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎ ) ④입대일 ⑤계 급 ⑥군 별 ⑦군 번 ○⑧질병명 ○. ○. ○. 월 남 전 참 전 복 무 기 록 ⑨참전부대(중대까지) ⑩참 전 기 간 ⑪참 전 지 구 ⑫참 전 시 직 책 유 족 및 가 족 사 항(신청인을 포함한다) ⑬고엽제후유(의)증 환자등과의 관계 ⑭성 명 ⑮주 민 등 ...록 번 호 (○○)학 력 (○○)직 업 (○○)월 소 득 (천원) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방보훈청장 보 훈 지 청 장 귀하 구비서류 ○. 주민등록초본(병역사항포함) 또는 병적증명서(고엽제후유증○세환자로 등롟하고자 하는 경우를 제외한다) ○통 ○. 진단서 또는 임상소견서 사본(법제○조제○항, 제○항, 제○항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 것에 한한다) ○통 ○. 사망진단서 ○○○○;진료기록등 고엽제로 인한 질병에 의하여 사망하였음을 의학적으로 확인할 수 있는 증거서류(이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족등록신청자에 한한다) ○통 (뒷 쪽) · 수 수 료 없 음 <기타서류> 고엽제후유증환자로 결정 ○○○○;등록된 자중 신체검사결과 상이등급의 판정을 받은 자, 고엽제후유의증환자 또는 고엽제후유증○세환자로 결정 ○○○○;등록된 자중 신체검사결과 장애등급의 판정을 받은 자, 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 결정 ○○○○;

NO ○○ NO ○○ [별지 제○○호서식] <개정 ○○ ○○○○;○○ ○○○○;○> (앞 쪽) □신청 창설환지취득 서 □동의 처 리 기 간 ○○○ 일 리 ○○○○;동 지번(위치) 지 목 면 적 m○당단가 금 액 사 용 용 도 m○ 원 원 신 청 (동의)인 상호또는명칭 (전화 : ) 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 농어촌정비법 제○○조제○항의 규정에 의하여 특정용도의 창설환지를 취득할 것을 신청(동의)합니다. 년 월 일 신청(동의)인 성 명 (서명 또는 인) (대표자) (농업기반등정비사업시행자) 귀하 구비서류 : ○. 인 ...감증명서 ○부 ○. 사용계획서 ○부 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○.○.○○ 승인 ○○○mm×○○○mm (신문용지 ○○g/m○) (뒷 쪽) 창설환지취득신청(동의)안내 제출 및 처리기관 국가, 지방자치단체, 농어촌진흥공사, 농지개량조합, 토지소유자 근 거 법 규 ○○○○;농어촌정비법 제○○조(특정용도의 창설환지등) ①농업기반등정비사업시행자는 당해 사업계획에서 정하여진 다음 각호의 용도에 필요한 토지를 환지로 정할 수 있다. ○. 당해 사업시행상 필요하여 새로이 조성된 농업기반시설의 용지 ○. 미곡종합처리장, 공동집하장등 농업경영의 합리화 및 농수산업구조개선을 목적으로 하는 시설의 용지 ○. 기타 농어촌발전과 농어민 복지향상을 위한 시설로서 대통령령으로 정하는 시설의 용지 ②제○항의 규정에 의하여 환지를 정하는 경우에는 국가, 지방자치단체, 사업시행자 및 농림부령으로 정하는 자중에서 사전에 그의 동의를 받은 자에게 환지를 지정한다. 다만, 농업기반등정비사업시행자에게 농업기반시설용지를 환지로 지정하는 경우에는 별도의 동의를 요하지 아니한다. ③～⑥(생 략)