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민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 ○. 장 해 등 급 재 판 정 신 청 서 처리기한 ○일 청구인 (산재근로자) 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 시 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 E mail 장해 장해부위 종전의 장해등급 산업재해보상보험법 제○조제○항에 따라 장해등급 재판정을 ...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기한 □ 장해보상연금 수급권자 출국 ○;입국 신고서 ○일 □ 유족보상연금 근로자 성 명 생년월일 재해발생일 년 월 일 신고인 (수급권자) 성 명 생년월일 국내 주소 □□□ □□□ ☎ (휴대전화) 국외 주소 □□□ □□□ ☎ (휴대전화) 신고 사보상연금...

법률서식 > 행정소송

소장(유족 보상금 감액처분취소청구) [서식예 ○] 유족 보상금 감액(중과실적용)처분 취소청구의소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 공무원연금관리공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 유족 보상금 감액처분취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 유족 보상금 감액처분을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. ... ...

민원행정서식 > 해양수산부

〔별지 제○호서식〕 〔별지 제○호서식〕 (앞 쪽) 손실보상지급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①상 호(명칭) ②대표자(성명) ③주민등록번호 ④주 소 (전화 :)⑤선 박 명 ⑥손 실 보 상 일 수 ⑦손실보상신청금액 국제선박등록법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위 와 같이 국가필수국제선박에 대한 손실보주...

민원행정서식 > 대검찰청

형사 보상금 지급청구서 처리기간 ○ ○ 일 청 구 인 ... 위와같이 형사 보상금 의 지급을 청구합니다. ○...○검찰청 검사장 귀하 구 비 서 류 수 수 료:없 음 ○. 청구서 ○통 ○. 법원의 보상결정서정본 및 등본 각 ○통 ○. 위임장 및 인감증명서 각 ○통 (위임된 사건인 경우) ○㎜×○㎜ 신문용지 ○g/㎡

민원행정서식 > 산림청

○ 사상자보상청구서 ○ [별지 제○호 서식] 사 상 자 보 ... ⑤ 보상금 청구금액:금원 산림법시행규칙 제○조의 ○ 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 보상을 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 주 소 사상자와의 관계 성 명 (서명 또는 인) 시장 · 군수 · OO서장 귀하 구비서류:없 음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 국가보훈처

- ┐ 지급신청서 └ □미지급 보상금 ┘ 처리기간 ○일 보 상 금 을 지 급 받 던 자 ①대 상 구 분 ②보 훈 번 호 ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 (전화번호 :)⑥구 분 □ 사망 □ 행방불명 ⑦신상변동일자 ○; ○; ○; 신 청 인 ⑧성 명 ⑨주민등록번호 ⑩주 소(전화)( )⑪보상을지급받 던자와의관계 ⑫ 직 업 ⑬미지급 보상금 의 기간 년 월부터 년 월까지 ⑭지정지급기관 (예금구좌) ... ...

건설서식 > 부동산관련

- 대한 수용(협의매수) 및 보상금 지급 사실을 확인하여 주시기 바랍니다. ○OO 년 O 월 O 일 신청인 O O O (서명 또는 도장) ○. 수용근거 기 업 자 사업명 사 업 인 가 근거법령 비고 주 소 성 명 일 자 인가기관 고시번호 ○. 보상금 지급내역(본란은 반드시 스카치테이프로 부착할 것) 보 상 금 수령일자 수 령 자 비 고 물 건 금 액 주 소 생 명 주민등록번호 계 위 사실을 확인합니다. ○OO 년 O 월 O 일 구 청 장 O O O ○; ○; 주 의 사 항 ① ...

민원행정서식 > 병무청

[별지 제○ ○호 서식] (신설:’○.○.○) [별지 제○ ○호 서식] 장애 보상금 청구서 처리기간 일 청구인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 보상금 수령 금융기관 ⑤계좌번호 ⑥장애자와의 관 계 의 ...

민원행정서식 > 민원 > 행정

토지수용 보상금 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 중랑구 면목동 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○ 피 고 서울특별시 서초구 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 토지수용 보상금 청 구 취 지 ○. 피고는 원고에게 ... 아니고 보상금 의 증액만을 청구하는 경우에는 지방토지수용위원회나 중앙토지수용위원회가 아닌 사업시행자만을 피고로 지정해야 합니다.(이 경우 ...

민원행정서식 > 국가보훈처

- ○; 소멸일 보상금 을 지급받을 자의 변동이 있는 때 ○년이상 계속하여 ... 순위자가 보상금 을 지급받고자 하는 때:사진(○센티미터×○센티미터) ○매 ○. 독립유공자를 주로 부양한 자로 인하여 보상금 수급의 변동이 있는 때:주로 부양한 사실을 입증할 수 있는 서류 ○통 ○. 동순위 유족 간의 협의에 의하여 보상금 수급자를 지정하는 때: ...

민원행정서식 > 기타정부서식

본인부담금 보상금 지급청구서 본인부담금 보상금 지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O ... 본인부담금 보상금 지급을 청구합니다. ○OO.O.O.청 구 인:O O O (서명 또는 인) 주 소:OO시 OO구 OO동 O O 전 화 번 호:OOO OOOO OOOO 수진자와의 관계:OOO (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류:의료급여기관이 발행한 본인부담액내역이 기재된 영수증 사본 ○부...

샘플서식 > 업무샘플 > 시방서

외부유리창청소시방서 외부 유리창 청소 시방서 ○ 년 ○ 월 ○ 일 (주) ○ ○. 청 소 명:외부유리 및 방충망 청소 ○. 청소범위 가. 계단실 ...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험상병보상연금청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 상병보상연금청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재 해 근 로 자 (청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ☎ ⑤부상또는 발병일자 년 월 일 ⑥평균입금 원 전 청 구 내 용 ⑦보상연금청구서(제...

부서별서식 > 총무

본인부담액 보상금 지급청구서 [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> (앞쪽) 본인부담액 보상금 지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ... 같이 본인부담액 보상금 지급을 청구합니다....청구인 (서명 또는 인

민원행정서식 > 고용노동부

산업재해보상보험심사위원회운영규칙(안) 조문구성 [별지 제○호서식] 산업재해보상보험 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 ① 성 명 ② 주민등록 번 호

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 장해보상연금 수급권소멸신고 및 차액일시금청구서 처리기한 ○일 산재근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 E mail 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 근로자와의 관계 수령희망은행 및 계좌번호 (예금주주민등록번호...

민원행정서식 > 기타정부서식

- 의하여 응급조치로 인한 손실 보상금 을 청구하니 지급하여 주시기 바랍니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀 하 구비서류 ○. 인감증명 ○부 ○. 권리자임을 증명할 수 있는 서류 ○. 손실에 관한 증빙자료 및 산출기초 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○ ○D ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 손실 ...

샘플서식 > 계약샘플 > 기계/공장/생산

공해 피해보상 계약서 공해 피해보상 계약서 ◇◇주식회사(이하 ○;갑 ○;이라 칭함)는 동 회사가 경영하는 ▲▲시 ▲▲구 ▲▲동 ○ 번지 소재의 ▲▲공장에서 배출되는 폐수로 인하여 ○(이하 ○;을 ○;이라 칭함)가 양식중인 어패류에 피해를 주게 되어 이에 대하여 ○;갑 ○;이 ○;을 ○;에게 보상하기 위한 계약을 다...

민원행정서식 > 국가보훈처

- 법률에 따라 수령하는 보상금 등의 보훈급여금을 같은 법률 제○조에 따라 대부원리금과 ... 수령하는 보상금 등의 보훈급여금을 같은 법률 제○조에 따라 대부원리금과 상계하는 것에 대하여 위와 같이 친족회의 동의를 얻어 이에 동의합니다. 년 월 일 후 견 인 주민등록번호 성 명 (인) 주 소 국 가 보 훈 처 장 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품))...