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【 별지 제○호서식 】 [별지 제○호서식] 손실 보상금 교부 신청서 처 리 기 간 ○ 일 신 청 인 ①상호(명 칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 ⑤전 화 번 호 ⑥영 업 장 소 재 지 ⑦영업의 종류 ⑧정부의 수급조절 명령에따라 수행한 내 용 ⑨손 실 발 생 명 세 ⑩손실보상 신청액 원 ⑪기 타 참 고 사 항 염관리법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 손실보상금의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 통상산업부장관 염업조합이사장 귀하 수 수 료 ※ 구비서류 : 손실을 증명할 수 있는 서류 ○부. 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ‘○. ○. ○ 개정 (신문용지 ○ｇ/㎡)