의료기관 지정신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 66)
의료기관 지정신청서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "의료기관 지정신청서" 관련 무료 서식 목록의 66페이지입니다.
의료기관 지정신청서 문서 양식 리스트
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액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서는 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ⑤기타 전액 본인부담이란 국민건강보험법시행
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( □□□ □) ⑪ 요양(연기, 기타)의 필요성에 대한 소견 위와같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 의료기관 분류번호 명 칭 (인) 소 재 지 담당의사면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 자
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은
조회수: 148 | 다운로드: 293
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확인및증명발급신청서 외화송금신청서 APPLICATION FOR REMITTANCE 고객용 <지급신청서 및 거래외국환은행 지정확인(신청)서 겸용> Forms for designation of main foreign exchange bank and
조회수: 95 | 다운로드: 243
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제○조의 ○의 규정에 의하여 간이정액환급 ( 적 용 비적용 ) 신청서를 제출하오니 간이정액환급 ( 적 용 비적용 ) 업 체로 지정하여 주시기 바랍니다. 첨 부: ○; 간이정액환급 ( 적 용 비적용 ) 신청사유서 ○; 환급실적신고서 또는 이에 갈음할 서
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입실적의확인및발급) 외화송금신청서 APPLICATION FOR REMITTANCE 고객용 <지급신청서 및 거래외국환은행 지정확인(신청)서 겸용> Forms for designation of main foreign exchange bank and
조회수: 26 | 다운로드: 179
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제○조의 ○의 규정에 의하여 간이정액환급 ( 적 용 비적용 ) 신청서를 제출하오니 간이정액환급 ( 적 용 비적용 ) 업체로 지정하여 주시기 바랍니다. 첨 부: ○; 간이정액환급 ( 적 용 비적용 ) 신청사유서 ○; 환급실적신고서 또는 이에 갈음할 서
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◇◇◇ 위 사건에 관하여 감정인 ▣▣▣에 대한 기피는 그 이유 있다. 라는 재판을 구합니다. 신 청 이 유 위 사건에 관하여 지정된 감정인 ▣▣▣는 피고회사의 자문의로 성실한 감정을 하기에 지장이 있으므로, 위 감정인의 감정사항에 관하여 의견의 진술을 하
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정) 양도소득세 과세자료 정리부 관 서 페 이 지 자료정리부 일 련 번 호 양 도 자 주 소 양 도 자 성 명 양도일자 담당자지정일자 처리전말 부 과 통 보 일 자 결제 취 득 자 성 명 취득일자 담 당 자 일 자 취 도 자 주 소 주 무 과 장 지 목
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호의○서식〕 (제○조의○) 기능검정경비책정(변경)신고서 신 청 인 성 명 주민등록번호 ～ 주 소 (전화) 전문학원 명 칭 지정번호 소 재 지 (전화) 책정(변경)하고 자 하는 경비의 금 액 책정(변경) 사 유 도로교통법시행규칙 제○조의○의 규정에
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신청서 처리기간 ○일 시 ○;도○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화) 대 상 문 화 재 ④명 칭 ⑤종 별 ⑥지정번호 ⑦수 량 ⑧소재지(보관장소) ⑨ 보호구역 ○;보호물 ⑩ 허 가 사 항 ⑪ 변 경 사 유 ⑫ 변 경 구 분 ⑬변경방법 ⑭
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: ② 사업자등록번호 : ③ 업종 : ④허가번호 : 제 호 ⑤영업대상 폐 기 물 일반폐기물 : 종업 원수 신고번호 : 제 호 지정폐기물 : ⑦ 시설 및 장비명세 시설 ○;장비명 규격(능력) 설치승인일자 사용개시일자 소재지 ⑧ 재 활 용 현 황 폐기물 수집
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존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의 건강상황 위와 같이 증명합니다. 년 월 일 의료기관 주소 명칭 OO병원 TEL: FAX: 면허번호 제 호 의사성명 (인)
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노인(주거,의료,여가,재가)복지시설 폐지,휴지신고서 □ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 폐지 ○;휴지신고서 □ 노인여가복지시설 □ 재가
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이 신청서를 접수할 때에는 당사자 ○인당 ○회분의 송달료를 현금으로 송달료수납은행에 예납하여야 합니다(다만, 송달료수납은행이 지정되지 아니한 시 ○;군법원의 경우에는 우표로 납부). ○. 등록세 ○,○원을 납부하여야 합니다
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. 이 신청서를 접수할 때에는 당사자 ○인당 ○회분의 송달료를 송달료 수납은행에 납부하여야 합니다. 다만, 송달료 수납은행이 지정되지 아니한 시.군법원의 경우에는 송달료를 우편으로 납부하여야 합니다
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제○조의 ○의 규정에 의하여 간이정액환급 ( 적 용 비적용 ) 신청서를 제출하오니 간이정액환급 ( 적 용 비적용 ) 업 체로 지정하여 주시기 바랍니다. 첨 부: ○; 간이정액환급 ( 적 용 비적용 ) 신청사유서 ○; 환급실적신고서 또는 이에 갈음할 서
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성 명 ②주민등록번호 ③주 소 제 조 자 ④성 명 ⑤주 소 ⑥제 품 명 ⑦원 료 의 약 품 분 량 원자재 또는 성분 및 분량(의료용구에 한함) ⑧형상 ○;구조및치수(의료용구에한함) ⑨제 조 방 법 ⑩성능,사용목적,효능 또는 효과 ⑪용 법 및 용 량 조작방
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요 령 ★ 표는 기재하지 않는다 (공단 지부에서 기재함) ○~○ : 해당기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재한다. ○~○ : 의료보험증상의 성명 및 주민등록번호를 기재한다. ○ : 피부양자란에 기재한 신고 피부양자 합계를 기재한다. ○ : 피부양자의 성명
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