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[별지 제○호서식] <개정 ○○○○.○.○> (앞쪽) 지역자활센터지정신청서 신청인 기관명 설립연월일 대표자성명 주민등록번호 주소 (전화번호 : ) 지역 자활 센터 명칭 소재지 규모 자산총액 전문인력수 지역자활센터 경험여부 유( ) 무( ) ○○○○○;국민기초생활 보장법 ○○○○○; 제○○조 및 같은 법 시행규칙 제○○조제○항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 대표자 (서명 또는 인) 보건복지가족부장관 귀하 구비 서류 신청인(대표자) 제출서류 담당 공무원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출) 수 ...수료 ○. 정관 사본(법인의 경우에 한한다) ○부 ○. 사업계획서 ○부 법인등기부등본 없음 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ○○○○○;전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률 ○○○○○; 제○○조제○항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ○○○㎜×○○○㎜(일반용지 ○○g/㎡(재활용품))