급료지급내역서 급 료 지 급 내 역 서 부 서 직 책 성 명 O O O 지급일:○OO 년 O 월 O 일 내 역 금 액 비 고 기본금 직책수당 주택수당 휴일근무수당 잔업수당 결근 공제액 의료보험 갑근세 주민세 재형저축 지급총액
년도 임금대장(개인별) ○OO년도 임금대장 (개인별) 부 서 직 급 성 명 기 본 급 월 월 월 월 가족사항파악 월 배우자 ○세이상 ○세이하 특별사항 입사일 생일 직책수당 주 소 기술수당 시간외수당 수당 기 간 출근일수 시 간 외 근무시간 기 본 급 직책수당 기술수당 시 간 외 근무수당 수당 수당 지급총액계 의료보험 과세별사항...
퇴직자체크리스트 퇴직자체크리스트 접수일자: ○OO년 월 일 소 속 성 명 사 번 입사일자 퇴직일자 주민등록번호 연락처 (주소) (전화) 소 속 ...
(별지 제○호 서식) 특수건강진단 진폐정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방사선사) ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명할지방관서...
제증명서 발급 위임장 제증명서 발급 위임장 위임 하는 사람 성명 주민등록번호 주소 위임 받는 사람 성명 주민등록번호 주소 위임내용 관계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 제증명서 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 다른 람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장의료법...
추가분 [별지제○호서식] 학 비 지 원 신 청 서 처리기간 즉 시 접 수 증 번 호 보 호 별 거택, 시설, 자활, 의료부조 주 소 세 대 주 성 명 ○; ○; 학 비 신 청 내 역 학 교 성 명 급 지 별 학 교 명 수 업 료 원 입학금 원 계 원 예 금 주 성 명 은행명 계좌번호 ○;수업료 납입고지서(또는 전분기납성...
의료기관개설허가서 [별지 제○호 서식] 의 료 기 관 개 설 허 가 서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진 료 과 목 개설자 성 명 (대 표 자) 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 종 별 면허번호 제 호 개 설 예 정 일 년 월 일 관 리 의 사 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 종 별 면자...
피미성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 사건본인이 ○. ○. ○. ○병원에서 ○ 시술을 받는 것에 대하여 미성년후견인이 사건본인을 대신하여 동의하는 것을 허가한다. 라는 심판을 )...
보험급여대체지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여금대체지급청구 ○;증명서 처리기한:... ①관 리 번 호 ②사 업 장 명 청구인 또는 보험가입자 (을) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 수급권자와의 관계 근로급여금대체지급청구...
보험금 수령 위임장 보 험 금 수 령 위 임 장 ○; 보험금을 타인에게 위임할 때만 작성합니다. 구 분 위임받는 분 위임하는 분 성명/상호 (인) (인) 주민/사업자번호 주 소 연 락 처 ○; 질권기관 담당자가 기재란 은행명 부/지점 과/계 직위 성명 연락처 주)위임하시는 분은 인감증명서 원본을 제출하셔야 합니다. 작인)...
대표수익자지정합의서 대표수익자지정합의서 ○. 계약 사항 보험종류 증권번호 계약자 피보험자 계약일 보험금(천) 수익자 비 고 ○. 대표 수익자 성 명 사망자의: 인 감 인 주민등록번호 주 소 ○. 합의 사항 위 보험계약의 보험금 청구 및 수령에 대하여 아래 이해관계인들이 합의하여 상기인을 대표수익자로 지정하오니 대표수익자에...
보장계약증명서 교부(재교부)신청서 [○ E ○ 부선총톤수측정신청] 〔별지 제○호 서식〕〈개정 ○. ○. ○〉 보장계약증명서 교부(재교부)신청서 처리기간 ○일 선 박 소유자 성명 (법인인경우에는 명칭) 한글:영문:주 소 선박의 명 세 명 칭 선박번호 선 적 항 용 도 한 글 영 문 항해구역 진 수 일 총 톤 수 재화중량톤수처리기간...
[○ E ○ 부선총톤수측정신청] [○ E ○ 부선총톤수측정신청] 〔별지 제○호 서식〕〈개정 ○. ○. ○〉 보장계약증명서 교부(재교부)신청서 처리기간 ○일 선 박 소유자 성명 (법인인경우에는 명칭) 한글:영문:주 소 선박의 명 세 명 칭 선박번호 선 적 항 용 도 한 글 영 문 항해구역 진 수 일 총 톤 수 재화중량톤수 리기간...
(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 검사교육 대상자 성명 ② 면허종할지방관서...
사업장실태조사서 사업장 실태 조사서 결 재 담 당 대 리 과 장 부 장 대표이사 사업장명 소 재 지 (우편번호) 주 소: 대 표 자 전화번호 사업장: FAX.: 대표자 자 택: 업 태 사업종목 조직형태 개인()| 법인()사 업 자 등록번호 법인등록번호 (법인의 경우) 피보험자수 계 남 여 사업장실태 구 분(임대, 월세) 업장:...
의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부
의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 OO시 OO구 OO동 O O (○OO)년도 의료비 지급내역 지 급 연월일 지급금액 의료비의 내 용 지급처 (상 호) 대 상 자 관계 주민등록번호 장애자여부 및 경로우대자여부
별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙접수일...
학비지원신청서 [별지제○호서식] 학 비 지 원 신 청 서 처리기간 즉 시 접 수 증 번 호 보 호 별 거택, 시설, 자활, 의료부조 주 소 세 대 주 성 명 ○; ○; 학 비 신 청 내 역 학 교 성 명 급 지 별 학 교 명 수 업 료 원 입학금 원 계 원 예 금 주 성 명 은행명 계좌번호 ○;수업료 납입고지서(또는 대...