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회사서식 > 4대보험

원격지 의료보험 증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지 의료보험 증발급신청서 의료보험 증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타) 의료보험 법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지 의료보험 증 발급을 신청합니다....신 청 인 (서명 또는 인) ...

민원행정서식 > 기타정부서식

피부양자자격취득(상실)신고 및 의료보험 증발급신청서 사 업 장 명 칭 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험 증발급신청서 관리번호 피보험자 증 번 호 성 명 주민등록번호 자격취득일 우편번호 주 소 전화번호 구 분 피부양자 자격 【 □ 취득 □ 상실 】 의료보험 증 【 □ 원격지 □ 기재변경 □ 재교부(본증,원격지증) ... 및 의료보험 증 발급을 신청합니다....신청인(피보험자)(서명 또는 인) 서울제○지구 ...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험 자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서*일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험 증번호 주 소 자격취득일자...자격상실일자...자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험 법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분만급여를 받고자 급여증명서 발급을 신청합니다. ○OO.O.O.신 청 인 (서명 또는 인) ...

회사서식 > 4대보험

의료보험 원격지 피부양자증(교부,재교부)신청서 서 식 번 호 B ○ 의료보험 원격지피부양자증(교부, 재교부 기재사항변경)신청서 조합기호 피 보 험 자 ① 사업장명 ② 성명 ③ 번 호 ④주민등록번호 ⑤자격취득 년 월 일 ⑥주소 피 부 양 자 명 단 구분 연번 ⑦ 성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 관계 ⑩ 신청원격지 (시, 도) 구분 연번 성 명 주민등록번호 관계 신청원격지 (시, 도) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○...

회사서식 > 4대보험

의료보험 증(재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험 증[] 신청서 재 교 부 의료보험 증번호 피 보 세 험 대 자 주 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 기 변 재 경 사 사 항 유 변 경 전 변 경 후 재 신 교 청 사 부 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의거하여 기재하시기 바랍니다.) 기재사항변경 의료보험 법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 ...

회사서식 > 4대보험

의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격() 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번호 주민등록번호 피부양 자 수 계 남 여 성 명 자격 취득일 구분 연번 ① 피부양 자성명 ② 주민등록번호 ③ 관 계 ④ 주 소 ⑤ 자 격 취득()일 상실 ⑥ 직 업 ⑦ 취득 및 상실구분 ⑧ 사 유 ※ 확인 ○ ○ ○ ○

회사서식 > 4대보험

의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증(재 교 부 기재사항변경)신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험 법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 피보험자증의() 기재변경사항 을 신청합니다. ○...사용자 경유 직 인 신 청 인 (인) 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 첨부서류:○. ...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

민원행정서식 > 보건복지부

의료보험 당연적용사업장해당신고서 의료보험 당연적용사업장해당신고서 사업장명칭 사업의 종 류 국민연금 가입여부 본사소재지 전 화 사용자성명 당 연 적 용 해 당 일 자 사 무 소 또는 사 업 소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험자 대상자수 사 업 내 용 근로자수 피보험자 대상자수 평균임금 본 사업장은 의료보험 법 제○조 및 ○조 동법 시행령 ○조 및 ○조의 규정에 의한 당연적용사업장에 해당되었기에 이를 신고합니다. ○... 대 표 자 (인) 서 울 특 별 시 장 귀하...

부서별서식 > 총무

산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한:... 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 관...

패키지.모음서식 > 생활서식

- 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다) 전산처리 주민등록 표 정리 인감 병사 민방위 인력동원 학력이동 자동차 등록 생활 보호 의료보호 의료보험 등 록 장애인 보훈대상 담당자 확 인 ... 주민등록증과 지역 의료보험 카드, 자동차등록증, 운전면허증을 가지고 오셔서 주소지 변경정리를 하여야 ... ...

민원행정서식 > 동사무소관련서식

- 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다) 전산처리 주민등록 표 정리 인감 병사 민방위 인력동원 학력이동 자동차 등록 생활보호 의료보호 의료보험 등 록 장애인 보훈대상 담당자 확 인 ... 주민등록증과 지역 의료보험 카드, 자동차등록증, 운전면허증을 가지고 오셔서 주소지 변경정리를 하여야 ... ...

민원행정서식 > 동사무소관련서식

- 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다) 전산처리 주민등록 표 정리 인감 병사 민방위 인력동원 학력이동 자동차 등록 생활보호 의료보호 의료보험 등 록 장애인 보훈대상 담당자 확 인 ... 주민등록증과 지역 의료보험 카드, 자동차등록증, 운전면허증을 가지고 오셔서 주소지 변경정리를 하여야 ... ...

민원행정서식 > 안전행정부

[별지 제○호 서식] <개정 ○. ○. ○> (앞면) [별지 제○호 서식] <개정 ○. ○. ○> (앞 면) (□ 전입 □ 재등록 □ 국외이주) ... 주민등록번호 자동차등록번호 등록장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록증 정 리 ※ ... 주민등록증과 지역 의료보험 카드, 자동차등록증, 운전면허증을 가지고 오셔서 주소지 변경정리를 하여야 ...

민원행정서식 > 4대보험

의료보험 적용사업장통보서 [별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험 적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험대상자수 사 업 내 용 평균임금 본 사업장은 의료보험 법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험 적용사업장에 해당되므로 이를 통보합니다. ○...사용자 사용자의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) ○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○. 개정승인 (신문용지 ○g/m○(재활용품))...

민원행정서식 > 기타정부서식

- 거 법 조 의료보험 법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사청구를 제기합니다....청 구 인 (인) (전화번호 :)의 료 보 험 재 심 사 위 원 회 위 원 장 귀 하 작 성 요 령 항 목 번 호 작 성 방 법 ○. 청 구 인 심사청구의 대상인 보험자(조합) 또는 보험자단체( 의료보험 연합회)의 처분에 불복하여 그의 취소 또는 변경 등을 ... ...

외국어서식 > 영문서식

의료보험 서식 (영문) MEDICAL INSURANCE CARD THE INSURED DATA ...

회사서식 > 4대보험

- 주민등록번호 주 소 의료보험 증번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 사 망 일 자 사 망 장 소 사 망 원 인*장 제 비 지 급 액 원*지 급 일 자.. .*지 급 방 법 ○. 현 금 ○. 온라인 지급금융기관 및 지점명 예금계좌 번호 예금주 의료보험 법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 장제비를 신청합니다....신청인 (서명 또는 인) 주민등록번호 수진자와의 관계 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 구비서류 ○. 사망진단서 또는 사망을 인정할 수 있는 서류 ○부 ○. ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료보험 대상자증명서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ...

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의료보험 증 원격지(교부,재교부)신청서 서식번호 ○ 자 ○ 의 료 보 험 증 신 청 서 사업장 명 칭 기 호 신청구분 신청사유(해당사유)에○표 피 보 험 자 증번호 원격지 의료보험 증 교부대상 피부양자 원격지증 교 부 ○.원격지피부양자 동시신고 ...