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민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구 서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구 서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 ... 지급을 청구 합니다. 청구 인 요양기관의 장 (직인) ○ 년 월 일 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 보건소장 검토의견 의료비 지급 결정액 원 결정년월일 년 월 일 첨부서류 진료내역서 또는 진료비 명세서 ○부...

회사서식 > 계약서서식

노무관리대행계약서 노무관리대행계약서 OOO(이하 “갑”이라 한다)와(과) 노무법인OOOO(이하 ... 지불한다. 제 ○ 조【실비 청구 】 ① 제○조에 의한 위임사무와 관련하여 실태조사, 자료모집 등에 상당한 기관과 특별한 연구 및 서비스를 요하는 경우 또는 교육훈련을 행하는 경우에는 ”을”은 이에 상당하는 실비를 청구 할 수 있다. ② 전항의 실비 기준과 청구 범위는 “갑”과

민원행정서식 > 기타정부서식

○ 심사 청구 서(예시서식) 심사 청구 서(예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속사업장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 주 소 청구 인의과의 관계 청구 인의 ○. 피 청구 인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 년 월 일(받은날 :)재심사 청구 의 취지 및 이유 ○. 취 지:○. 이 유:(별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사 ...

부서별서식 > 총무

산재보험진료비등전자문서 청구 신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서 청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 ... (전자문서중계자가부여) VERSIO 전자문서인증키값( 청구 기관이 숫자 ○자리로 부여) S/W 설치일 인 감 대 체 기 호(청구 기관이 영문, 숫자 혼용 ○ ○자리로 부여) S/W 공급업체 상 호 TR/UI VERSION S/W 공급업체 전 화 번 호 기 타 E D I ...

민원행정서식 > 4대보험

의료재활지원금지급신청서 [별지 ○호] 의료재활지원금 지급신청서 의료기관 명 칭 주 소 TEL:대표자 수령희망은행 및 계좌번호 취 미 활동반 운 영 현 황 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 ... 의료재활지원금을 위와 같이 청구 합니다. 청구 일자 년 월 일 청 구 인 (인) ...

민원행정서식 > 기타정부서식

본인부담금보상금지급 청구 서 본인부담금보상금지급 청구 서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O ... 지급을 청구 합니다. ○OO.O.O.청 구 인:O O O (서명 또는 인) 주 소:OO시 OO구 OO동 O O 전 화 번 호:OOO OOOO OOOO 수진자와의 관계:OOO (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류:의료급여기관이 발행한 본인부담액내역이 기재된 영수증 사본 ○부...

민원행정서식 > 고용노동부

- 험 재활스포츠 지원금 청구 서 ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에[○;] 하고 기재하시기 바랍니다. 접수번호 접수일 처리기간:○일 기 관 명 대 표 자 주 소 ☎ 전화 은 행 명 예 금 주 계좌번호 청구 금액 ※ 청구 내역 수강종목 수강생명 생년월일 수강기간 수강비용 출석률(%) 청구 금액 비 고 사후체력 측정결과 측정값 측정값 세부설명 ※ 첨부서류:출석관리대장 사본 ○부(별지 제○호서식) 위와 같이 지원금을 ...

민원행정서식 > 보건복지부

심사 청구 서(예시서식) 심 사 청 구 서 (예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속 사업 장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 주 소 청구 인의과의 관계 청구 인의 ○. 피 청구 인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 ○ 년 월 일(받은날 :)재심사 청구 의 취지 및 이유 ○. 취 지:○. 이 유:(별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사 ...

회사서식 > 4대보험

- 서식] ※굵은선 안은 청구 인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업급여 청구 서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자( 청구 인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과같음) 청구 내용 ⑧요양으로 미취업한기간...～.. .(일) ⑩ 청구 액산출내역 (⑦×⑨×○/○) ⑨휴업급여 ...

민원행정서식 > 고용노동부

- 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용 청구 서 처리기한...청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail :@대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 재활보조기구 청구 건수 청구 금액 년 월분 외 명에 대한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구 합니다. ...

법률서식 > 가사

- 동의에 대한 허가 청구 청구 인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 사건본인 ○ ... 미성년후견인으로 청구 인이 선임되었습니다. ○. 그런데, 사건본인은 현재 ○병원에서 ○ 수술을 받아야 하는데 미성년자이므로 독자적인 동의를 하기 힘든 상황입니다. ○. 따라서 청구 인이 사건본인을 대신하여 위 수술에 동의를 하려고 합니다. 첨 부 서 류 ○. 기본증명서, 가족관계증명서(사건본인) 각 ○통 ○. 주민등록등본 (사건본인) 각 ○통 ○. 기타(소명자료) ○통 ○.○. ○. 위 ...

세무회계서식 > 소득세

[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○.() 년도 의료기관별 의료비 납부내역 ⑤의료기관 명칭 ⑥사업자 등록번호 ⑦납부금액 ... 의료기관 등이 공단에 보험 청구 한 의료비 금액 중 「환자본인부담금」을 말합니다. ○. 의료기관에 ...

회사서식 > 경리

- 등실비 ￦ ￦ 청구 자직 성명 인 현 지 교 통 비 일 ￦ ￦ ￦ 영수자직 성명 인 숙 박 료 일 ￦ ￦ ￦ 개산금에 대한 정산 식 비 일 ￦ ￦ ￦ 개산금 정산금 이 전 료 ￦ 부임수당 ￦ 청구 금액이외는 기권함. (인) 가 족 이 전 료 ￦ 합 계 ￦ 지급액 금 원정 ￦ 여 행 명 세 월 일 출 발 지 경 유 지 도 착 지 거 리 와 요 금 일 수 야 수 비 고 종 별 거리 ㎞ 요 금 여 행 명 세 월 일 출 발 지 경 유 지 도 착 지 거 리 와 요 금 일 수 야 수 비 고 종 별 거리 ㎞ 요 금...

회사서식 > 경리

- ￦ ￦ ￦ 청구 자직 성 명 ○; ○; 갑지 일 ￦ ￦ ￦ 영수 자직 성 명 ○; ○; 을지 일 ￦ ￦ ￦ 숙 박 료 특지 일 ￦ ￦ ￦ 개 산 급 에 대 한 정 산 갑지 일 ￦ ￦ ￦ 개 산 급 ￦ 개 산 급 ￦ 을지 일 ￦ ￦ ￦ 식 비 특지 일 ￦ ￦ ￦ 청구 금액 이외에는 기권함 ○; ○; 갑지 일 ￦ ￦ ￦ 을지 일 ￦ ￦ ￦ 지 급 액 금 원정 ￦ 이 전 료 ￦ 부임수당 ￦ 가족이전료 ￦ 합 계 ￦ 여 행 명 세 월 일 출 발 지 경 유 지 도 착 지 거 리 와 요 금 일 수 야 수 비 고 종별 거리㎞ 요금 특지 갑지 을지 특지 갑지 을지...

회사서식 > 경리

- ￦ ￦ ￦ 청구 자직 성명 ○; ○; 갑 지 일 ￦ ￦ ￦ 을 지 일 ￦ ￦ ￦ 숙 박 료 특 지 야 ￦ ￦ ￦ 영수 자직 성명 ○; ○; 갑 지 야 ￦ ￦ ￦ 을 지 야 ￦ ￦ ￦ 식 비 특 지 일 ￦ ￦ ￦ 개산급에 대한 정산 갑 지 일 ￦ ￦ ￦ 개산급 ￦ 정산급 ￦ 을 지 일 ￦ ￦ ￦ 청구 금액이외는 기권함 ○; ○; 이 전 료 ￦ 부임수당 ￦ 지 급 액 금 원정 ￦ 가 족 이 전 료 ￦ 합 계 ￦ 여 행 명 세 월 일 출발지 경유지 도착지 거 리 와 요 금 일 수 야 수 비 고 종 별 거 리 (㎞) 요 금 특 지 갑 지 을 지 특 지 갑 지 을 지...

민원행정서식 > 보건복지부

양로시설,노인요양시설 비용수납승인신청서 □양로시설 □실비양로시설 □실비노인복지주택 비용수납승인신청서 □노인요양시설 □실비노인요양시설 □노인전문요양시설 처리기간 ○ 일 신청인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (전화:)시설 개요 시 설 명 시설종류 소 재 지 (전화:)설치일자 년 월 일 입소정원 시설규모 연건평 m○ 설치비용양시설...

민원행정서식 > 보건복지부

장애인의료비 청구 서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인의료비 청구 서 처리기간 ○일 ※ 접수번호 ※ 접 수 ... 같이 청구 합니다. 년 월 일 의료기관 인 (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 ※ 구비서류:장애인진료비 명세서 ○부 수 수 료 ※ 비고:※표란은 확인관청에서 기재할 사항이오니 기재하지 마십시오 없 음 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) ※ 이 ...

민원행정서식 > 공통민원

- ⑥ 계(⑬+⑮) 교부금 지급 청구 액 (⑬) 지원금 지급 청구 액 (⑮) 징 수 비 용 교 부 금 신 청 내 역 사 업 규모별 ⑦ 수납율 ⑧사 업 체 수 ⑨징수할 금 액 ⑩국 고 납부액 ⑪교 부 비 율 ⑫기초실비 (○천원×⑧란) ⑬ 청구 금액 (⑩×⑪×⑫) 계 ○인 미만 소 계 ○% 이상 ○% 이상 ○% 미만 ○인 소 계 미만 ○% 이상 ○인 ○% 이상 미만 ○% 미만 ○인 이상 소 계...

교육서식 > 기타

학생의료비 청구 서 학생의료비 청구 서 인적사항 학 과 학 번 성 명 ...

민원행정서식 > 4대보험

의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 대 상 구 분 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ... 합니다. ○. 진료비 청구 시 ※ 승인번호를 반드시 기재하여야 합니다. ○ ○ ...