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민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설(신고서,신고사항 변경신고서) [별지제○호서식] □신 고 서 의료기관 개설 □신고사항 변경신고서 ※아래의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ① 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진 료 과 목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ② 개 설 자 성 명 (대 표 자) 주 민 등 록 ,...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] 시험용의료기기등 확인서 처리기간 ○일 □ 수입(업)자에 관한 사항 성명(대표자) 업 소 명 업허가번호 주 소 전화번호 FAX □ 시험용의료기기등에 관한 사항 제 품 의 제 조 원 업소명 제조국 소재지 제 품 명 용 도 수 량 시험검사예정기관 의료기기허가등에관한규정 제○조의 규정에 따라 위와 같이 시험용...

민원행정서식 > 안전행정부

[별지 제○호 서식] <개정 ○. ○. ○> (앞면) [별지 제○호 서식] <개정 ○. ○. ○> (앞 면) (□ 전입 □ 재등록 □ 국외이주) 신고서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하며, □는 V표는 합니다. [전화번호: ... ○. 정당한 사유없이 예비군 대상자 가 거주지이동후 ○일이내에 신고하지 않으면 향토예비군설치법에 의하여 ○년이하의 ...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] ※ 시설 소재지 시 ○;군에 제출하십시오. 생활보호시설 수용자 증명원 처리기간 즉 시 수 용 자 성 명 주민등록번호 시 설 명 시설소재지 용 도 제 출 서 생활보호법 제○조의 규정에 의한 보호시설에 수용되어 있는 자임을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 시설장 성명 (인) (시장주민등록번호...

민원행정서식 > 보건복지부

장애인의료비청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인의료비청구서 처리기간 ○일 ※ 접수번호 ※ 접 수 일 ※ 처 리 일 ※ 담 당 ※ 확 인 제 호 년 월 일 년 월 일 의 료 기 관 지정번호 제 호 명 칭 대 표 자 소 재 지 우편번호 전화번호 청 구 내 용 진료장애인성명 주민등록 번 호 의료보장증의 ... 진 료 비 의료보호 부담액 본 인 부 담 액 비 용 ...

민원행정서식 > 4대보험

- 재 지 근로자수 피보험 대상자 수 사 업 내 용 평균임금 본 사업장은 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험적용사업장에 해당되므로 이를 통보합니다. ○...사용자 사용자의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) ○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○. 개정승인 (신문용지 ○g/m○(재활용품))...

민원행정서식 > 4대보험

의료재활지원금지급신청서 [별지 ○호] 의료재활지원금 지급신청서 의료기관 명 칭 주 소 TEL:대표자 수령희망은행 및 계좌번호 취 미 활동반 운 영 현 황 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율이 ○분의○이상인 반원수 명 칭 월운영회수 참여율영...

민원행정서식 > 보건복지부

□ 신고(변경신고)서 부속의료기관 개설 □ 허가(변경허가)신청서 처리기간 ○ 일 ① 개설자 명 칭 소 재 지 종업원수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정연월일 년 월 일 진 료 과 목 진료 대상자 범위 ③ 규 모 종 업 원 수 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주를...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관(휴업,폐업,재개업( 신고서 [별지제○호서식] □휴 업 의료기관 □폐 업 신고서 □재개업 ※ 아래의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다. ①개 설 자 성 명 (대 표 자) 주 민 등 록 번 호 ②의 료 기 관 명 칭 의 료 기 관 종 별 소 재 지 ③휴 업 기 간 년월일부터 년월일까지 ④폐 업 ○;재 개를...

민원행정서식 > 농림부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 접수인란 결재인란 품종보호관리인말소등록신청서 처리기간 ○일 신 청 인 (품종보호권자 또는 관리인) ① 성 명 ② 주민등록번호 (외국인은 국적) ③ 주 소 ④ 전 화 번 호 ④ 품종보호등록번호 ⑤ 품 종 의 명 칭 ⑥ 권 리 의 표 시 (품종보호권외의 경우 기재) ⑦ 등록원인 및 발생...

민원행정서식 > 국세청

- (○)기타수입 ○.처방전, 진단서, 증명서 교부현황 (단위:매) (○)합계 (○)진단서 (○)출산 증명서 (○)사산 증명서 (○)예방접종 증명서 (○)검안서 (○)처방전 ○.의약품 등 사용검토 (단위:천원) 구 분 (○)전기이월액 당해 과세기간 (○)차기이월액 (○)매입금액 (○)사용금액 (○)치료의약품 (○)의료소모품 동물병원(수의사)에 대한 수입금액 및 의료기기 현황 등을 신고합니다. 년 월 일 사 업 자: ○; ○...

민원행정서식 > 보건복지부

아동복지시설(명칭,대표자)변경신고서 보호시설 수용자 증명원 성 명(한자) 성 별 생 년 월 일 주민등록 번 호 소속 시설명 시설 소재지 재학또는입학 예정학교명 학교 소재지 아동복지법시행규칙제○조○항의 규정에 의한 보호시설에 수용되어 있는 자임을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 시설명 성명 (인) 시장, 군수, 구청장입학...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호:)② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으려는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소) ⑦ 계좌번호 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제○조제○항 및 제○항에 따라 위와 같이 용...

법률서식 > 가사

전산양식 C○ 후견감독사무보고서 ○법원 기본 후견감독사건 사건번호 기 본 사 항 감 독 대 상 기 간 ○.. .~○...후 견 종 류 □성년후견 ...

법률서식 > 소년·가정·아동보호

통 고 서 (일반용) ○가정법원(지원) 소년부 귀중 통고인 성명 직장명 보호소년과의 관계(□에 √ 표시) □ 사회복리시설의 장 □ 보호관찰소장 □ 보호자 전화번호 (집 또는 직장)() 전화번호 (휴대전화)() 위 통고인은 다음과 같이 보호 대상 소년을 발견하였으므로 소년법 제○조 제○항에 따라 귀 법원 소년부에 통□...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별하며,...

민원행정서식 > 보건복지부

위생분야 종사자 건강진단 지정 의료기관 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관(의원,치과의원,한의원,조산원,안마시술소) 개설 신고필증 재교부 신청서 의원 ○;치과의원 ○;한의원 ○; 의료기관( )개설신고필증재교부신청서 조 산 원 ○;안마시술소 ○. 주 소년월일생 ○. 성 명 ○. 영업소의 명칭 ○. 자격 또는 종별 ○. 면허등록신고 또는 허가년월일년월일 ○. 재교부 사유 첨부서류：없 음 위청서...