[별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 요 양 급 여 신 청 서 처리기간 ○일 공 통 ①신청구분 □ 최초요양 □ 재요양 □ 진폐 □ 전원 □ 병행진료 재
법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양급여의 지급에 관한 자료 지급 연도 진료 연도 요양급여비용을 지
양로시설,노인요양시설 비용수납승인신청서 □양로시설 □실비양로시설 □실비노인복지주택 비용수납승인신청서 □노인요양시설 □실비노인요양시설 □노인전문요양시설 처리기간 ○ 일 신청인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (전화:)시설 개요 시 설 명 시설종류 소 재 지 (전화:)설치일자 년 월 일 입소정원 시설규모 연건평 m○ 설치비용양시설...
사업계획서 사업계획서 (공립 치매요양병원)(국가의 손길이 미치지 못하는 치매 등 노인전문 질환에 관한 문제의 해결을 위해 의료와 복지의 통합 요양서비스를 제공할 수 있는 치매요양병원) 패키지.모음서식입니다
희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ~ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...
간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일) 진료 □ 야간 ...
○ 휴업급여청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 ...
소장(요양불승인처분취소청구) [서식예 ○] 요양불승인처분취소청구의소(산업재해) 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 요양불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을근로복지공단...
소장(요양급여불승인처분취소청구) [서식예 ○ ○] 요양급여불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 □□□ 요양급여불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지○;휴대폰번호:...
소장(공무상요양불승인처분취소청구) [서식예 ○] 공무상요양불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 공무원연금관리공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △ △ △ 공무상요양불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대)...
진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 ...
new [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수...장해급여 □ 연 금 □보상금 청구서 처리기간 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ○ 일 청구인기재란 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 급여수령 금융기관 은행 ⑤ 계좌번호 ※ □□ 연금취급기관기재란 ⑥ 재원부담 회 계 □ 총...
[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
재해보상 「○ 도우미」제도 운영방안 공무상요양기간연장승인신청서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.) (앞 쪽) 처리기간 ○일 요 양 공
안전검사기관지정 신청서 〔별지 제○호 서식〕 안전 검사 기관 지정 신청서 처리기간 ○일 신청인 ①명 칭 ②주 소 ③전 화 번 호 ③대표자성명 ⑤주민등록번호 ⑥검사대상공산품 품질경영촉진법 시행 규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 안전검사기관으로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 산 업 자 원주민등록번호...
기상정보지원기관지정신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 기상정보지원기관지정신청서 처리기간 ○일 신청인 ①법 인 명 칭 (설립허가기관 ○;허가번호:)②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 (전화:)⑤사무소소재지 ⑥재산확보현황 ⑦인력확보현황 ⑧시설확보현황 기상업무법 제○조의 규정에 의하여 기상정보지원기관의 지정을 신청합니다 :)②성명(대표자)...
〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 안전 검사 기관 지정 신청서 처리기간 ○일 신청인 ①명 칭 ②주 소 ③전 화 번 호 ③대표자성명 ⑤주민등록번호 ⑥검사대상공산품 품질경영촉진법 시행 규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 안전검사기관으로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 산 업 자 원 민등록번호...
[별지 제○호서식] [제○호서식] (앞 쪽) 기상정보지원기관지정신청서 처리기간 ○일 신청인 ①법 인 명 칭 (설립허가기관 ○;허가번호 :)②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 (전화 :)⑤사무소소재지 ⑥재산확보현황 ⑦인력확보현황 ⑧시설확보현황 기상업무법 제○조의 규정에 의하여 기상정보지원기관의 지정을 신청합니다 년 월 (대표자)...