○ ○ 동물병원개설신고(법인)(○) ○ ○ 동물병원개설신고(법인)(○) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 동물병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 명 칭 소 재 지 대 표 자 대표자의 주민등록번호 ② 동 물 병 원 명 칭 개설장소 (전화:)개 설 일 년 월 따라...
도시정비과 [서식제○호] □신설 사도개설( )허가신청서 □변경 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 신 청 지 위 치 토 지 소 유 자 주 민 등 록 번 호 주 소 사 도 조 서 구 간 연장(M) 폭원(M) 착공예정일 준공예정일 비 고 기 점 종 점 사도법 제○조 및 같은법시행령 제○조의 규정에 의...
표준교육과정신설(변경)제안서 표준교육과정 신설(변경)제안서 제안기관 ○ 기 관 명 전화번호 기관주소 ○ 기 관 명 전화번호 기관주소 ○ 기 관 명 전화번호 기관주소 전공영역(학과)명 ○. 제안목적 ○. 제안필요성 ○. 관련 전공분야 현황 가. 관련 전공 개설대학 나. 관련 국가자격증 ○. 관련 전공분야 기대효과 ○. 기타명...
의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 대 상 구 분 ○종 ○;○종 ○;의료부조 상 병 명 진 료 구 분 최초진료개시일 보호(입원...
희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ~ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...
치과기공소인정신청서 [별지 제○호서식] 치과기공소인정신청서 처기기간 ○일 치 과 명 칭 기공소 소 재 지 성 명 주민등록번호 개설자 주 소 면허종별 면 허 번 호 지도치 성 명 (서명 또는 인) 주민등록번호 과의사 주 소 면 허 번 호 종사할 치 과 기공사 성 명 주 소 주민등록번호 면허번호 의료기사등에관한법률시행규칙 제종별...
동물용의약품등제조업,도매업,동물약국,의료용구판매업(폐업.휴업)신고서 <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구 판매업 □ 폐 업 □ 휴 업 □ 재개업 신고서 처리기간 ○ 일 제 조 업 체 ① 업 소 명 ② 업 종 ③ 허가(등록 ○;신고)번호 ④최초허가(등록 ○;신고)약국...
동물병원개설 신고(허가신청)서 <○,○번> □ 허가신청서 동물병원개설 □ 신 고 서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 명 칭 소 재 지 대 표 자 대표자의 주민등록번호 ② 동 물 병 원 명 칭 개설장소 (전화:)개 설 일 년 월 일 ③ 진 료 수 의 사 성 명 한고하시기...
(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상자임을 증명합니...
(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상자임을 증명합니...
[별지 제○호서식] □의 약 품 □의약부외품 □화 장 품 □의 료용 구 □위 생용 품 □제조업 □소분업 □허가 □조건부허가 신청서 처 리 기 간 ○ 일 신 청 인 제조소의명칭 전 화 번 호 제조소의소재지 성 명 주민등록번호 본적지(호주) 제 조 관 리 자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 면허또는자격의종 류 본적지(호주)...
의약품.의료용구.위생용품 제조업소의 영업소 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) □ 의약품 □ 의료용구 제조업소의 영업소 등록신청서 □ 위생용품 처 리 기 간 ○일 제 조 소 허 가 번 호 허가연월일 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 대 표 자 의 성 명 주민등록번호 영 업 소 명 칭 소 재 지 관리약사또는 한약사 성 명품...
(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) (앞 쪽) 의 료 보 호 증 재 발 급 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 :)세대주 성명 주민등록번호 재 발 급 신 청 사 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다) 의료보호법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을전화...
제정이유시작 ■ 부가가치세법 시행규칙[별지 제○호서식] 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 임시사업장 개설 신고서 접수번호 접수일 처리기간 즉시 신고인 인적사항 상호(법인명) 사업자등록번호 성명(대표자) 전화번호 사업장 소재지 업태 종목 총괄 납부 관리번호 신고내용 임시사업장명세 임시사업장서...
동물병원 휴업,폐업신고서 <○번> □ 휴업 동물병원 신고서 □ 폐업 신 고 인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화:)④동물병원명칭 ⑤동물병원개설장소 (전화:)⑥폐업일자 년 월 일 ⑦휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ⑧휴업(폐업)사유 수의사법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 동물병원 동물병원개설장소...
의약품,의약부외품,의료용구,위생용품 제조(수입) 허가신청서 별지 제○호서식] □ 의약품 □ 제조 처 리 기 간 □ 의약부외품 □ 수입 □ 허가 가. 안전성 ○;유효성심사불필요품목:○일 나. 안전성 ○;유효성심사필요품목:○일 다. 신약:○일 품목 신청서 □ 의료용구 □ 소분 □ 조건부허가 □ 위생용품 신 청 인 제 조 (영가....
○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서*일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자...자격상실일자...자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분의료보험증번호...
<○번> <○번> □ 휴업 동물병원 신고서 □ 폐업 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화:)④동물병원명칭 ⑤동물병원개설장소 (전화:)⑥폐 업 일 자 년 월 일 ⑦휴 업 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ⑧휴업(폐업)사유 수의사법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 동물원개설장소...
의료기관휴업폐업신고서 [별지 제○호 서식] 의료기관(휴업 · 폐업 · 재개업) 신고서 처리기간 즉 시 의 료 기 관 의 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 의 료 기 관 명 칭 의 료 기 관 종 별 소 재 지 휴 · 폐 업 재 개 업 일 자 년월일 사 유 의료법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 휴·폐업·재개업을 신고합니...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 치과기공소인정신청서 처 리 기 간 ○일 치 과 명 칭 기공소 소 재 지 성 명 주 민 등 록 번 호 개설자 주 소 면허종별 면 허 번 호 지도치 성 명 (서명 또는 인) 주 민 등 록 번 호 과의사 주 소 면 허 번 호 종사할 치 과 기공사 성 명 주 소 주 민 등 록 번 호 면 허자...