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민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 개설 신고서.신고사항 변경신고 서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 신고서 □ 신고사항 변경신고 서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ① 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설 예정일 년 월 일 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ④변경사항 변 경 전 변 경 후 의료법시행규칙 제○조 및 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하 구비서류 ○. ...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고 서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설 예정일 년 월 일 신고인(개설 자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번호 제 호 변경사항 변 경 전 변 경 후 의료법시행규칙 제○조의○ 제○항 및 제○조의○ 제○항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 울산광역시 북구보건소장 귀하 ※ 구비서류 ○. ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 개설 (신고서,신고사항 변경신고 서) [별지제○호서식] □신 고 서 의료기관 개설 □신고사항 변경신고 서 ※아래의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ① 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진 료 과 목 입 원 실 실 의료인 명 개설 예정일 년 월 일 ② 개 설 자 ... ○. 개설 자가 법인인 경우 법인설립허가증사본 ○;등기부등본 ○;정관 및 사업계획서(단, 의료법인은 등기부등본) ○부 ○. ...

민원행정서식 > 보건복지부

부속 의료기관 개설 신고( 변경신고 서).허가(변경허가)신청서 [별지 제○호 서식] 부속 의료기관 개설 □ 신고( 변경신고 )서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설 예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 신고서 □ 신고사항 변경신고 서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ① 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설 예정일 년 월 일 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ④변경사항 변 경 전 변 경 후 의료법시행규칙 제○조 및 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하 구비서류 ○. ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 (휴업,폐업,재개업( 신고서 [별지제○호서식] □휴 업 의료기관 □폐 업 신고서 □재개업 ※ 아래의 신고안내를 ... ※ 의료기관 등 휴업 신고안내 제 출 하 는 곳 민원봉사과 처 리 부 서 보 건 소 수 수 료 없 음 처 리 기 간 즉 시 유 의 사 항 ○;종합병원 ○;병원 치과병원 또는 한방병원의 개설 자가 그 개설 장소를 이전하거나 허가사항을 변경한 때에는 변경사항의 허가를 받아야 하며 휴업 ○;폐업한 때에는 신고하여야 합니다(법 제○조, 제○조) ○;허가를 받지 아니하고 종합병원 ○;병원 ○;치과병원 또는 한방병원을 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ① 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

- 즉시 신고인 (대표자) 의료기관 의 명칭 소재지 의료기관 장 또는 개설 자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 의료기기 임상시험기관 지정사항의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신고인( 의료기관 장 또는 개설 자):(서명 또는 인) 담당자 성명:담당자 전화번호:식품의약품안전청장 귀하 첨부서류 ○. 의료기기 임상시험기관 지정서 ○. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 수수료 없음 처리절차 신고서 ○; 접 수 ○; 검 토 ○; 결 재 ○; 변경지정서 ○; 발 급 신고인 식품의약품안전청 ○mm×○mm[일반용지 ○g/㎡(재활용품)]...

민원행정서식 > 산림청

의료기관 휴업.폐업.재개업 신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ② 의료기관 명 칭 의료기관 종별 소 재 지 ③휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ④폐업·재개업일자 년 월 일 의료법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하 구비서류:없 음 ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡) ※ ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ① 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설 예정일.. ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ④변경사항 변 경 전 변 경 후 의료법시행규칙 제○조제○항 ○;제○항 및 제○조의○제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하 구비서류 ○.허가신청의 경우 가. ...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 부속 의료기관 개설 □ 신고( 변경신고 )서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설 예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ②의 료 기 관 명 칭 의료기관 종별 소 재 지 ③휴 업 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ④폐업·재개업일자 년 월 일 의료법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하 구비서류:없 음 ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡) ※ ...

민원행정서식 > 보건복지부

□ 신고( 변경신고 )서 부속 의료기관 개설 □ 허가(변경허가)신청서 처리기간 ○ 일 ① 개설 자 명 칭 소 재 지 종업원수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개설 예정연월일 년 월 일 진 료 과 목 ...

민원행정서식 > 4대보험

거래은행계좌번호 개설 변경신고 서 [별지제○호서식] 거래은행계좌번호 □ 개설 신고서 처리기간 □변경 즉 시 신 고 자 ① 의료기관 (사업장)명 (전화번호 :)②소 재 지 ③대표자명 ④주민등록번호 ⑤거래은행명 본 점 은행.지 점 출장소 ⑥계 좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □ 개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류:거래은행 통장사본 ⑨ ...

민원행정서식 > 4대보험

- 요양기관변경사항통보서 기관명 기관기호 개설 자 주민등록번호 (우편번호) 소재지( )전화번호 변경사항 (○) 구분 변경전 변경후 □ 명칭 또는 법인인 경우의 개설 자(대표자) □ 소재지 □의료인력, 의료기사 등 *총인원수만 기재하고, ... 통보합니다. ○... 개설 자(대표자) ○ ○ ○ (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하 ※ 뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하십시오. ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품)) (뒤쪽) 변경사항별 제출서류 변경사항 제출서류 (○) 명칭 또는 법인인 경우의 ...

민원행정서식 > 경찰청

자동차운전면허적성검사 의료기관 신고서 (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사 의료기관 신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 자동차운전면허적성검사 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 신고사항 변경신고 서 의료기관 (이전·명칭·구조)신고사항 변경신고 서 처리기간 ○일 개 설 장 소 의 ... ○. 개설 신고필증 ○. 시설개요서 ○부 년 월 일 주 소 신 청 인 (서명 또는 인) 전화번호 보건소장 귀하 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 허가사항 변경신고 서 의료기관 (이전·명칭·구조) 허가사항 변경신고 서 처리기간 ○일 개 설 장 소 의 ... ○. 개설 허가증 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 개설 신고서 [별지 제○호 서식] 의료기관 개설 신고서 처리기간 ○일 의료기관 ① 명 칭 ② 종 별 ③ ... 의하여 의료기관 개설 을 신고합니다. 년월일 신청인(서명 또는 인) (시·도지사) 귀하 구비서류 ○. 의료기관 의 주위약도·대지평면도(대지의 면적과 축적표시) ○부 ○. 건물평면도 및 그 구조설명서(각 실용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목·시설 및 정원등의 개요설명서 ○부 ○. ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 (의원,치과의원,한의원,조산원,안마시술소) 개설 신고필증 재교부 신청서 의원 ○;치과의원 ○;한의원 ○; 의료기관() 개설 신고필증재교부신청서 조 산 원 ○;안마시술소 ○. 주 소년월일생 ... 명 의료기관 (의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 안마시술소) 개설 신고필증 재교부신청안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 보건소의약과 시의약과 보건복지부 사무 내용 ...