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민원행정서식 > 경찰청

자동차운전면허적성검사 의료기관 신고서 (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사 의료기관 신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 자동차운전면허적성검사 ...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 ... 가. 의료기관 의 개설자의 변경사항 나. 의료기관 의 개설자가 입원 ○;해외출항 등으로 인하여 다른 의사 ○;치과의사 ○;한의사 또는 조산사로 하여금 진료하게 하는 경우 그 기간 및 당해의사 등의 인적사항 다. ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료기관 세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 － 주 소 전화번호 업 소 명 칭 업 소 소 재 지 의료기관 세탁물관리규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의료기관 세탁물처리업자의 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 ... [별지제○호서식] 의료기관 세탁물처리업자지정서 상 호 (법 인 명) 소 재 지 대 표 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 조 건 ──── ...

세무회계서식 > 소득세

- ○.() 년도 의료기관 별 의료비 납부내역 ⑤ 의료기관 명칭 ⑥사업자 등록번호 ⑦납부금액 ⑧소득공제 대상액 총 ... 납부금액(소득공제대상액)은 의료기관 등이 공단에 보험청구한 의료비 금액 중 「환자본인부담금」을 말합니다. ○. 의료기관 에 실제 납부한 금액과 본 의료비부담명세서의 소득공제대상금액이 다른 경우에는 해당 의료기관 에서 정확한 진료비(약제비) 영수증을 발급받아 소득공제를 신청하시기 바랍니다. ○. ...

부서별서식 > 총무

산재보험 의료기관 지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한:... 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 ⑨사업자등록번호 산업재해보상보험 요양담당 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 (휴업,폐업,재개업( 신고서 [별지제○호서식] □휴 업 의료기관 □폐 업 신고서 □재개업 ※ 아래의 신고안내를 ... ※ 의료기관 등 휴업 신고안내 제 출 하 는 곳 ... ○; 의료기관 을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 ... 명 의료기관 (휴, 폐업, 재개업) 신고 안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 보건소의약과 시의약과 보건복지부 사무 내용 ...

민원행정서식 > 보건복지부

부속 의료기관 개설 신고(변경신고서).허가(변경허가)신청서 [별지 제○호 서식] 부속 의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

- 즉시 신고인 (대표자) 의료기관 의 명칭 소재지 의료기관 장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 의료기기 임상시험기관 지정사항의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신고인( 의료기관 장 또는 개설자):(서명 또는 인) 담당자 성명:담당자 전화번호:식품의약품안전청장 ... ...

민원행정서식 > 산림청

의료기관 휴업.폐업.재개업 신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ② 의료기관 명 칭 의료기관 종별 소 재 지 ③휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ④폐업·재개업일자 년 월 일 의료법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하 구비서류:없 음 ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡) ※ ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 종사자 건강진단 지정 의료기관 위생분야 종사자 건강진단 지정 의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관 으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년 ... 건강진단 지정 의료기관 신청안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 구)보건소 시)의약과 보건사회부 사무 내용 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 개설 신고서.신고사항 변경신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 신고서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ① 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 ... ※ 의료기관 개설 신고안내 (뒷쪽) 제출하는 곳 관할 시장·군수·구청장 ... ○ 의료기관 을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 의원·치과의원·한의원 또는 조산원을 개설한 경우는 ○만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(법 제○조). ○ 휴업·폐업신고를 하지 아니하거나 개설장소의 이전 또는 신고사항의 변경신고를 아니한 경우는 ○만원 이하의 과태료를 물게 됩니다(법 제○조)....

민원행정서식 > 보건복지부

위생분야종사자건강진단지정 의료기관 신청서 위생분야 종사자 건강진단 지정 의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관 으로서 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년월일 신청인 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 ○. 신청서 ○부 ○. 병·의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시설조서 ○부...

샘플서식 > 법무샘플 > 협약서

협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료기관 으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 개설신고서 [별지 제○호 서식] 의료기관 개설 신고서 처리기간 ○일 의료기관 ① 명 칭 ② 종 별 ③ ... 의하여 의료기관 개설을 신고합니다. 년월일 신청인(서명 또는 인) (시·도지사) 귀하 구비서류 ○. 의료기관 의 주위약도·대지평면도(대지의 면적과 축적표시) ○부 ○. 건물평면도 및 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 (의원,치과의원,한의원,조산원,안마시술소) 개설 신고필증 재교부 신청서 의원 ○;치과의원 ○;한의원 ○; 의료기관 ()개설신고필증재교부신청서 조 산 원 ○;안마시술소 ○. 주 소년월일생 ○. ... 명 의료기관 (의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 안마시술소) 개설신고필증 재교부신청안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 보건소의약과 시의약과 보건복지부 사무 내용 ...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 부속 의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ① 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 ... ※ 의료기관 개설 허가신청 안내 (뒷쪽) 제출하는 곳 관할 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 신고서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ① 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 ... ※ 의료기관 개설 신고안내 (뒷쪽) 제출하는 곳 관할 시장 ... ○ 의료기관 을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 의원·치과의원·한의원 또는 조산원을 개설한 경우는 ○만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(법 제○조). ○ 휴업·폐업신고를 하지 아니하거나 개설장소의 이전 또는 신고사항의 변경신고를 아니한 경우는 ○만원 이하의 과태료를 물게 됩니다(법 제○조)....

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 개설(신고서,신고사항 변경신고서) [별지제○호서식] □신 고 서 의료기관 개설 □신고사항 변경신고서 ※아래의 신고안내를 참고하시기 바라며, ... ○부 의료기관 개설신고 안내 제 출 하 는 곳 ... ○; 의료기관 을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 ...

민원행정서식 > 경찰청

- (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사 의료기관 신고서 ○; ○; ○; ... 자동차운전면허적성검사 의료기관 으로 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○ ○지방경찰청장 귀하 구 비 서 류 ○. 신체검사를 담당하는 의사의 면허증 사본 ○부 ○. 의료기관 개설신고필증 또는 개설허가증 사본 ○부 ○. 적성검사기기의 설치설명서 ○부 ○. ...