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법률서식 > 기타

의무기록 열람 및 사본신청 위임장 의무기록 열람 및 사본신청 위임장 본인의 의무기록 열람 및 사본 발급을 아래의 사람에게 위임합니다. 위임 ... 열람 및 사본교부는 환자의 동의가 있어야 하므로 환자의 동의 없이 그 누구도 의무기록의 사본을 발행 받을 수 없습니다. ● 또한, 위임장의 진위여부를 확인할 수 있는 위임자의 인감증명서를 반드시 제출하셔야 ○ 병원

회사서식 > 계약서서식

산업재해보상보험 요양담당계약서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 산업재해보상보험 요양담당계약서 ○. 계약담당자:근로복지공단 지역본부(지사)장 ○. 의료기관:산업재해보상보험법(이하 ... 한다)이 요양하도록 결정한 산재 환자의 요양과 후유증상진료를 담당한다. 다만, 긴급 부득이한 사유로서 ... 내에서 권리와 의무를 가진다. ②“갑”은 “을”에 대하여 부당하게 권리를 ...

회사서식 > 관리

입원서약서 입 원 서 약 서 환자의 성명 주민등록번호 ­ 주 소 성 별 남 ... 발생된 환자의 불행(상해 및 도주 자살 사망 등)에 대하여는 ... 계 환자의 성 별 남 ○;여 주민등록번호 보 증 인 주 소 전 화 성 명 (인) 관 계 환자의 성 별 남 ○;여 주민등록번호

민원행정서식 > 환경부

권리,의무의 양도허가신청서 [별지 제○호 서식] 권리·의무의 양도허가신청서 처리기간 ○일 양도인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 양수인 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥주소 ⑦권리·의무의 내용 ⑧권리·의무의 양도이유 도로법 시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 양도인 (서명 또는 인) 귀하 구비서류:권리·의민등록번호...

패키지.모음서식 > 생활서식

확 인 서 확 인 서 ○.부동산의 표시 ○. 등기의무자 성명 주소 주민등록번호 ○. 등기권리자 성명 주소 주민등록번호 위 등기의무자와 등기권리자간에 위 표시의 부동산에 관한 를 신청함 에 있어 등기권리자는 등기의무자에게 등기 신청에 관한 일체의 행위를 위임받으면서 이에 관한 신청수수료 및 기타 일체의 어떤 수수료를 지급하간에...

민원행정서식 > 경찰청

[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 권리·의무의 양도허가신청서 처리기간 ○일 양도인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 양수인 ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥주 소 ⑦권 리 · 의 무의 내용 ⑧권리·의무의 양도이유 도로법 시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 양도인 (서명 또는 인) 귀하 구비서류민등록번호...

회사서식 > 계약서서식

입원서약서 입 원 규칙 등을 준수하여야 한다. 준수하여야 한다. 제○조( 권리와 의무) ①갑은 본 계약의 효율적인 시행을 위하여 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 주소, 성명 ○. 환자의 병명 및 주요증상(사망자인 경우에는 사망자의 병명) ○. 환자의 발병연월일(전귀 신고시는 제외) ○. 환자에 대한 초진연월일(전귀 ... ○. 환자의 주요증상(사망자인 경우에는 사망이전의 주요증상) ○. 환자 또는 사망자의 발병연월일 제○조 (환자명부의 작성 및 보고) ① 법 제○조의 규정에 의한 환자명부는 별지 제○호서식에 의한다. ② 법 제○조 및 법 제○조의○의 규정에 의하여 보건소장 등이 전염병 ...

건설서식 > 건축인가/허가

도로점용허가권리,의무 양도신고서 [별지 제○호의○서식] (신설 ○. ○. ○) 도로점용허가권리 ○;의무 양도신고서 ※ 아래의 신청안내와 작성방법을 읽고 기재합니다. 양 도 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 양 수 인 ④ 성 명 ⑤주민등록번호 ⑥ 주 소 ⑦ 권리 ○;의무의 내용 ⑧ 권리 ○;의무의 양도이유 도로법 시행을...

민원행정서식 > 국토교통부

양식 [별지 제○호서식] 권리 ○;의무의 승계신고서 승 계 인 ① 성명 ②주민등록번호 ③ 주소 ④ 권리 ○;의무의 내용 및 취득근거 ⑤ 승 계 사 유 도로법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 승 계 인 (서명 또는 인) 피승계인 (서명 또는 인) 귀하 구비서류:○. 권리 ○;사...

민원행정서식 > 건설교통부

○. 업무개요 ○ 근거법령:도로법 제○조 및 동법시행규칙 제○조 ○ 분류번호:○ ○ ○ 담당부서:도로관리팀 (연락처:○ ○ ○) ○ 접수처리(○ ...

민원행정서식 > 건설교통부

권리의무양도양수허가신청서 [별지 제○ 서식] 승계 권리의무 양도 양수 허가신청서( 신고서) 상속 양 도 인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 양 수 인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 공 원 의 명 칭 권 리 의 무 의 내 용 권 리 의 무 양 도 의 사 유 및 발 생 년 월 일 도시공원법 제○조 및 동법시행령 제○양...

민원행정서식 > 건설교통부

권리?의무상속신고서 [○ I ○ 권리 ○;의무상속신고] 〔별지 제○호서식〕<개정 ○. ○. ○> (앞 면) 권리 ○;의무상속신고서 처리기간 ○ 일 ①허가(승인)일 및 근거 ②허가(승인)목적 및 개요 ③준 공 예 정 일 ④공 사 공 정 률 ⑤상 속 인 성 명 주민등록번호 주 소 피상속인과의 관 계 ⑥상 속 연 월리기간...

민원행정서식 > 건설교통부

권리,의무의 승계신고서 [별지 제○호 서식] 권리·의무의 승계신고서 승 계 인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 피승계인 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥주소 ⑦권리·의무의 내용 및 취득근거 ⑧승계사유 도로법 시행령 제○조 내지 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다 년 월 일 승 계 인 (서명 또는 인) 피승계인 (서명 또는 인...

민원행정서식 > 해양수산부

[○ I ○ 권리?의무이전인가] [○ I ○ 권리 ○;의무이전인가] 〔별지 제○호서식〕<개정 ○. ○. ○> (앞면) 권리 ○;의무이전인가신청서 처리기간 ○ 일 ①허가(승인)일 및 근거 ②허가(승인)목적 및 개요 ③준 공 기 간 ④공 사 공 정 률 ⑤양 도 사 유 항만법 제○조 및 동법시행령 제○조제○항의 규정전인가신청서...

민원행정서식 > 해양수산부

권리?의무이전 인가신청서 [○ I ○ 권리 ○;의무이전인가] 〔별지 제○호서식〕<개정 ○. ○. ○> (앞면) 권리 ○;의무이전인가신청서 처리기간 ○ 일 ①허가(승인)일 및 근거 ②허가(승인)목적 및 개요 ③준 공 기 간 ④공 사 공 정 률 ⑤양 도 사 유 항만법 제○조 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하청서...

민원행정서식 > 경찰청

[별지 제○호의○서식] (신설 ○. ○. ○) [별지 제○호의○서식] (신설 ○. ○. ○) 도로점용허가권리 ○;의무 양도신고서 ※ 아래의 신청안내와 작성방법을 읽고 기재합니다. 양 도 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 양 수 인 ④ 성 명 ⑤주민등록번호 ⑥ 주 소 ⑦ 권리 ○;의무의 내용 ⑧ 권리 ○;의무의 양도이안내와...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

- 개발자 제품명(성분명) 대상질환명 환자의 치료계획 대상환자 성명(연령, 성별) 사용목적 및 사유 투여방법 및 투여량 사용과 관련하여 안전성ㆍ유효성 관련 자료 수집방법 「약사법 시행규칙」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 응급상황의 임상시험용의약품 사용을 신청서합니다. 년 월 일 신청인:(서명 또는 인) 담당자 성명:담당자 전화번호:식품의약품안전청장 귀하 첨부서류 ○. ...

민원행정서식 > 국가보훈처

등록신청서(고엽제후유(의)증환자,고엽제후유증환자유족,고엽제후유증○세환자) [별지 제○호서식] (앞 쪽) ┌ □ 고엽제후유(의)증환자 등 록 신 청 서 ├ □ 고엽제후유증환자유족 └ □ 고엽제후유증○세환자 처리기간 ○ 일 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎)④입대일 ⑤계 급 ⑥군 별 ⑦군 번 ○⑧질병명 ○. ○. ○.청...

민원행정서식 > 건설교통부

권리.의무상속신고서[별지 제○호서식](앞면) 권리 ○;의무상속신고서 피상속인 ①성 명 ② 주민등록번호 ③주 소 상속인 ④성 명 ⑤ 주민등록번호 ⑥주 소 ⑦ 공원의 명칭 ⑧ 권리 의무의 내용 권 리 의 무 ⑨ 양도의 사유 자연공원법 제○조 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. ○...신고인 ○; ○⑥주...