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법률서식 > 기타

위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명:주민등록번호:주 소:전 화 번 호:위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. (위임인) 성 명:(인) 주민등통보...

회사서식 > 4대보험

인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 추가 신청서 ※ 접수번호:○ 호 ※ 신청인 성명 주민등록번호 주 소 우편번호: 전화번호 자택:직장:HP: ID Password ※ 추가 신청할 자녀 관계 성 명 주민등록번호 관계 성 명 주민등록번호 위와 민등록번호...

회사서식 > 관리

진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본...

민원행정서식 > 고용노동부

건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 ...

민원행정서식 > 보건복지부

■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자 성명 면허번호 개설 전문과목 허가 병상 수 공공전문 진료센터 공공전문진료센터장 성명 면허번호 전문 과목 전자우편주소 실무자 성명의료기관...

민원행정서식 > 4대보험

위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소:위임인 성 명:용...

민원행정서식 > 농림부

- 동법 시행규칙 제○조제○항의 규정 에 의하여 위와 같이 동물병원개설을 신고합니다. 년 월 ... 제○조의 규정 에 의함) 구 비 서 류 민원인 제출서류 ○. 동물병원의 구조를 표시한 평면도 ○;장비 및 시설의 명세서 각 ○부 ○. <삭제> ○. 수의사면허증 사본 ○부 ○. 법인의 설립허가증 또는 인가증 사본 및 정관 각○부(법인의 경우에 한함) 담당공무원 확인사항 (민원인 제출생략) ○. 법인 등기부등본(법인의 경우에 한함) 근 거...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 ... 및 제○조의○ 제○항의 규정 에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 ... 제○조의 규정 에 의한 의료보수표 ○. 신고사항의 변경신고의 경우에는 다음 ...

회사서식 > 계약서서식

- 제○조제○항 및 제○조의○에 규정 된 요양에 관하여 계약담당자를 “갑”으로 하고〔 〕을(를) “을”로 하여 다음 사항을 계약한다. 제○조 ①“을”은 법 제○조제○항 각 호에 규정 된 내용의 요양을 근로자에게 행한다. ②전항의 규정 은 “갑”과 “을”이 계약서에 서명 날인한 다음날부터 그 효력이 발생한다. 제○조 ①"을“은 영 제○조제○항의 ...

민원행정서식 > 농림축산식품부

<○,○번> <○,○번> □ 허가신청서 동물병원개설 □ 신 고 서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 명 칭 소 재 지 대 표 자 대표자의 주민등록번호 ② 동 물 병 ... 및 동법시행규칙 제○조제○항(제○조제○항)의 규정 에 의하여 위와 같이 동물병원개설(허가)을 신고(신청)합니다. 년 월 ...

민원행정서식 > 농림부

동물병원개설 신고(허가신청)서 <○,○번> □ 허가신청서 동물병원개설 □ 신 고 서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 명 칭 소 재 지 대 표 자 대표자의 주민등록번호 ② ... 및 동법시행규칙 제○조제○항(제○조제○항)의 규정 에 의하여 위와 같이 동물병원개설(허가)을 신고(신청)합니다. 년 월 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 후 의료법시행규칙 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하 구비서류 ○.건물평면도 및 그 구조설명서(거실용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목 및 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 ○부 ○. 관리의사의 면허증 사본 ○부 ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)...

민원행정서식 > 보건복지부

□ 신고(변경신고)서 부속의료기관 개설 □ 허가(변경허가)신청서 처리기간 ... 후 의료법시행규칙 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 ○;도지사 또는 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 구비서류 ○. 건물평면도 및 그 구조설명서(거실용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목 및 진료과목별 시설 ○;정원등의 개요설명서 ○부

민원행정서식 > 보건복지부

- 후 의료법시행규칙 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하 구비서류 ○.건물평면도 및 그 구조설명서(거실용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목 및 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 ○부 ○. 관리의사의 면허증 사본 ○부 ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)...

생활서식 > 기타생활서식

진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 OOO 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사...

회사서식 > 4대보험

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한...의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청 구 인 성 명 청 구 금 액 후유증상진료비용을 위와 같이 청구합니다. 년월일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지 공단 지역본주...

패키지.모음서식 > office서식

기록|진료비 청구 기록

민원행정서식 > 교육부

대학설립폐지인가신청서 대학설립폐지인가신청서 신 청 인 법인명칭 (한자) 소 재 지 대 표 자 (한자) 주민등록번호 전화번호 신 청 ... 동 시행령 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 대학폐지인가 신청서를 제출합니다. ○ 년 월 신청인:학교법인 ○ 이 사 장 ○ ○ ○ 교육부장관 귀하 [붙임서류] ○. 대학폐지사유 및 재학생의 처리 ○부 ○. 이사회회의록 사본 ○부

민원행정서식 > 교육부

대학설립폐지인가신청서 대학설립폐지인가신청서 신 청 인 법 인 명 칭 (한자) 소 재 지 대 표 자 (한자) 주민등록번호 전 화 ... 동 시행령 제○조의 규정 에 의하여 위와 같이 대학 폐지인가 신청서를 제출합니다. ○ 년 월 신청인:학교법인 ○ 이 사 장 ○ ○ ○ 교육부장관 귀하 [붙임서류] ○. 대학폐지사유 및 재학생의 처리 ○부 ○. 이사회회의록 사본 ○부

부서별서식 > 총무

본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름 예금주 주민번호 수진자와 신청인과의 관계 ☞ 지급신청서 작성방법 ○. 굵은선 안(* 표)의 사항은 한가지만 기재하셔도 됩니다. ○. 금융기관은 외국계 은행을 제외한 시중은행, 우체국 등이며, 호...