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생활서식 > 기타생활서식

다른진료지구진료확인신청서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 다른진료지구진료확인신청서 ※ 일련번호 처 리 기 간 즉 시 보 호 기 관 기 호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 희 망 진 료 지 구 신청사유 (신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 ...

생활서식 > 기타생활서식

진료확인서 진료확인서 번호:성명 성별 만연령 세 주소 주민등록번호 상병부위 및 상병명 국제 상병 분류 기호 진료기간 ○ 년 월 일 ○; ○ 년 월 일 진료내용 발 행 일:○ 년 월 일 의료기관명:담당의사:면허번호 제 호 의 사:(인)

민원행정서식 > 식품의약품안전처

- 제○상 □ 제○상 의약품임상시험실시기관지정에관한 규정 제○조제○항의 규정 에 따라 위와같이 의약품 임상시험실시기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 ※구비서류 수 수 료 ○. 의료기관개설허가증사본 없 음 ○. 임상시험실시에 필요한 사무절차등에 관한 규정 ○. 임상시험심사위원회 운영에 관한 ...

세무회계서식 > 부가가치세

제정이유시작 ■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호서식] 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출명세서 년 제 기(월 일~월 일) ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 제출자 인적사항 ① 상호(법인명) ② 사업자등록번호 ③ 성명(대표자) ④ 거래기간 매출 명세 ⑤ 명세서...

세무회계서식 > 부가가치세

■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출명세서(년 기 예정ㆍ확정) 제출자 인적사항 ①상호(법인명) ②사업자등록번호 ③성명(대표자) ④거래기간 매출 내역 ⑤ 면세사유 ⑥ 공급 건수 ⑦ 공급가액 비 고....

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (진료실사업) 진료실 사업 계획서 담당자:간호사 ○. 프로그램명: 진료실 사업 ○. 프로그램의 실시현황 및 요약 몰운대종합사회복지관 진료실에서는 ○년 ○월 ○일부터 ○월 ○일까지 진료실 이용 대상자 ○명을 대상으로 ○:○면접의 형식으로 만족도 조사를 실시하였으며 유효 응답수는 ○명으로써 분석자료로 사용되었다. 진료실에서는...

생활서식 > 기타생활서식

지불각서 지 불 각 서 환 자 명:OOO 주민등록번호: 주 소:OO시 OO구 OO동 OO번지 전 화 번 호 :OOO OOO OOOO 금 액:금 원정 (￦ 원정) 지급기일:○OO년 O월 O일 진료구분: ○; 입 원 ○; 외 래 ○; 응급실 본인은 위 환자가 ... 및 주민등록법시행령 제○조의 규정 에 따라 본인의 각종 세금관련 과세증명서 및 주민등록증, ...

회사서식 > 세무/회계

간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 ... 국민건강보험법시행규칙 별표 ○의 규정 에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다 주:이 계산서 ○;영수증은 의원, 치과의원, 한의원 및 보건소 등이 외래진료를 행한 경우에 한하여 사용할 수 있는 간이 계산서 ○;영수증 입니다 ○㎜×○㎜(보존용지(○종)○ｇ/㎡)

민원행정서식 > 4대보험

진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한:... 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 상...

생활서식 > 기타생활서식

- 의료법 제○조 제○항의 규정 에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람 OOO (인) 구비서류:인감증명서, 환자와의 관계확인 서류 다른 사람의 인장 도용 등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제○조와 제○조의 규정 에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다. OO대학교병원장...

민원행정서식 > 국가보훈처

- 소 (☎)고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정 에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수 수 료 없 음 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정 에 의하여 위와 같이 진료를 실시하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 지방보훈청장 ○; ○; 보훈지청장 병원장 귀하 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 처 리 과 정 신 청 인 처 리 기 관 지방보훈청 또는 보훈지청 의료시설(보훈병원 또는 다른 전문의료기관) 신 청 서 제 출 접 수 심 사 진료 의뢰 진 료...

회사서식 > 관리

행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 본 적:주 소:성 명:연 령 :(세) 상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다. 발 견 장 소:발 견 시 간:년 월 일 시 분 의뢰자 소속:의뢰자 성명:○ ○ 경 찰 서 장 비 고:소지품 상음함을...

회사서식 > 관리

○병원 외래진료비 계산서(영수증) 발급NO: 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ○; ○; 등 록 번 호 진 료 과 진료일시 성 명 진료유형 항 목 보험급여 비급여 항 목 보험급여 비 급 여 진 찰 료 재 료 대 투약, 처방료 기 타 주 사 료 소 계① 이화학요법료 본인부담액② 정신요법료 지 정 진 료 비 진 찰 유형...

회사서식 > 관리

진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호:] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할(개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부/완불예정일:○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을...

회사서식 > 거래/구매/외주

진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 간...

민원행정서식 > 4대보험

진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사득...

민원행정서식 > 공통민원

모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 ... 제○조 및 제○조의 규정 에 의하여 모자보건진료기관 및 피임시술기관으로 지정받고자 신청합니다. 년월일 신청인(서명 또는 인) 구청장 귀하 구비서류 ○. 의사면허증 사본 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

사업계획서 (병원사업계획서)(투자계획과포트폴리오구성) 사업계획서 작성[사업계획서 예시]예시된 사업계획서 양식은 절대적이라 할 수는 없으며, 의원 ...

회사서식 > 총무

보건건강관리 규정 >보건건강관리 규정 제 ○ 조【목적】 이 규정 은 임 직원 및 그 가족의 보건향상과 복리증진을 위하여 건강관리에 관한 사항을 규정 함을 목적으로 한다. 제 ○ 조【적용범위】 이 규정 은 임원 및 직원을 적용대상으로 한다. 다만, 임시고용인.비상근 ... 이 규정 의 제○조에 의한 비용은 전액 회사가 부담한다. ② ... ...

회사서식 > 회사사규

보건건강관리 규정 보건건강관리 규정 제 ○ 조【목적】 이 규정 은 임 ○;직원 및 그 가족의 보건향상과 복리증진을 위하여 건강관리에 관한 사항을 규정 함을 목적으로 한다. 제 ○ 조【적용범위】 이 규정 은 임원 및 직원을 적용대상으로 한다. 다만, 임시고용인.비상근 ... 이 규정 의 제○조에 의한 비용은 전액 회사가 부담한다. ② ... ...