무료서식 양식 다운로드 프리폼

경찰서 집단급식소(구내식당) 운영 계획 경찰서 집단급식소(구내식당) 운영 계획 ○. 목 적 경찰서 직원의 복지를 위하여 집단급식소(구내식당)을 주)○○○에 위탁하여 운영하여 왔으나, 계약기간이 만료되어 위탁업체 및 민간인 위탁자를 선정 계약코자 함 ○. 방 침 ○ 조화성 및 영양을 고려한 식단 구성 ○ 직원의 위생을 고려한 운영업체 선정 ○. 세부추진 가. 계약 사항 ○) 위탁운영범위 및 면적 위치 : 사용면적 : ○) 계약기간 ○○○ . . 부터 ○○○ 년까지(약 년간) ○) 시설의 구내식당운영에 필요한 식당 및 주방설 ...비 등을 계약당사자에게 별도 인계목록에 의거 제공 ※ 주) ○○○ 시설물 내역 시설물 배분대 식판 의 ○○○○;탁자 외 ○종 보온 물통 멜라민 식판 난로 정수기 합계 취득가 ○,○○○,○○○ ○○○,○○○ ○○,○○○,○○○ ○○○,○○○ ○○○,○○○ ○○○,○○○ ○○○,○○○ ○○,○○○,○○○ 잔존가액 ○,○○○,○○○ ○○○,○○○ ○,○○○,○○○ ○○,○○○ ○○○,○○○ ○○○,○○○ ○○○,○○○ ○,○○○○○○ ○) 경비의 부담범위 경찰서는 급식서비스에 필요한 수도료, 전기료 및 동절기 연료비 일부를 전의경 급식과 공동사용으로 부담 할 수 있다 ○) 위생 및 안전관리 안전사고에 대비 관련법규에 의해 책임보험에 가입하고, 화재, 폭발, 안전사고 및 식중독이 발생치 않도록 관리에 만전을 기하여야 하며 계약 당 사자의 부주의로 인한 사고발생시 전적으로 모든 책임을 지며 이에 따른 비용은 계약 당사자가 부담한다. ○) 인력관리 식품위생법 시행령제○○조에 의거 집단급식소에 영양사를 두어야 하며 구내식당운영에 필요한 인력에 대하여 관계법령 등의 규정에 적합한 자격이 있는 자를 채용하고 관리하여야 한다 ○) 급식수준 및 급식단가 조리에 사용되는 식자재는 상등품으로 하며, 지역적 특성을 고려하여 사용함을 원칙으로 한다 급식질의 수준은 한국인 성인권장량을 준수한 ○식 ○찬 이상으로 식단을 구성 급식단가는 계약당사자간 협의...

붙임 [붙임 #○] :군인용 접수번호 : 제 호 전 ○○○○;공 □ 사망 확인신청서 안내사항 접수일자 : . . . □ 상이 성 명 계 급 군 번 주민등록번 호 주 소 전 화 입대년월일 입 대 부 대 입 대 장 소 사망(상이) 년월일 사망(상이)당시소속 및 직책 사망(상이) 장소 사망(상이) 원 인 상이부위 ○. ○. ○. 최초진단 년 월 일 치료병원 ○. ○. ○. 사망(상이)구 분 전역년월일 전역당시소속 전역구분 및 역종 전상또는 공상으로확인된자로서 전 ○○○○;공상을 다시 확인신청하는 경우 최초확인신청 년 월 일 최종신체검사 ...년 월 일 상이자본인 진술기록(사망확인시는 신청인 기록) * 상이(사망)당시 임무상황 및 발생원인이나 사유, 기타참고사항을 ○하원칙에 의거 상세히 기록 * 진술기록란 부족시 별지 첨부 진술인 : 인 신청인 성 명 주민등록번호 사망(상이)자 와의 관계 주 소 전 화 위와 같이 전공사망(상이) 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : ○○○○○; ○○○○○; ( ) 참 모 총 장 귀 하 구 비 서 류 ○. 호적등본(사유란기재) ○부 (사망확인신청에 한함) 수 수 료 없 음 ○. 진단서 ○부(○○○○년이전 전역자에 한하여 해당전문의 진단서) [붙임 #○] : 경찰공무원용 국가유공자등요건관련사실확인서 발급신청서 소 속 계 급 퇴직년월일 성 명 ( ) 생년월일 본 적 주 소 전사 ○○○○;전상 순직 ○○○○;공상 일시 장소 용도

형식승인신청서 〔별지 제○○호서식〕 형 식 승 인 신 청 서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①성명 (법인인 경우에는 그명칭) 한글 ②주민등록 번 호 영문 ③주 소 (전화번호: ) ④품 명 한글 영 문 ⑤형 식 ⑥영업소의 주소 및 명 칭 한글 영문 ⑦제작 ○○○○;제조소의 주소 및 명칭 한글 영문 해양오염방지법 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○○조제○항의 규정에 의하여 형식승인을 얻고자 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 해 양 경 찰 청 장 귀하 【 구비서류】 ○. 성능시험합격증명서 ○. 사용재료 및 사용방법에 관한 ... 설명서 ○부 수수료 ○,○○○원 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○. ○○. ○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎥)

청원경찰인사기록 청 원 경 찰 인 사 기 록 사 번: 현 소 속 : 성 명 한 글 남 ○○ 년 월 일 생 종 교 입 사 ○○ . . . 청경임명 . . . 사 진 ○㎝ × ○㎝ 최근○개월이내촬영 한 자 녀 호주 의 정 년 ○○ . . . 원 적 (출생지) 본 적 입 사 구 분 현주소 의 무 사 항 신 체 신 장 체 중 흉 위 시 력 청 력 혈 압 뇨 검 혈액형 X선 신체장애 재 해 사 항 년 월 일 재 해 내 용 ㎝ ㎏ ㎝ 좌 우 병 역 군 별 입대일자 미 필 사 유 학 력 입 사 전 기 간 학 교 명 전공 이수구분 확 인 . . .... ～ . . . 병 과 제대일자 . . . ～ . . . 계 급 제대구분 입 사 후 . . . ～ . . . 군 번 역 종 가 족 (직계) 관 계 성 명 생년월일 관 계 성 명 생년월일 . . . ～ . . . 경 력 기 간 기 관 명 담 당 직 무 확 인 . . . ～ . . .

청원경찰명단 청 원 경 찰 명 단 사 업 장 명 : 일련번호 성 명 직 책 호 봉 생년월일 학 력 연 고 지 청 경 임 명 일 현 보 직 년 월 일 최초보직 년 월 일 군 관 계 비 고 퇴 역 일 계 급 병 과

선서및서약서 선 서 및 서 약 서 수 입 인 지 본 적 : 주 소 : 성 명 : ○○ 년 월 일생 금번 본인이 귀사 청원경찰로 채용됨에 있어서 귀사 인사규정 제 조 및 청원경찰법 제 O조에 의거 선서하며 다음 서약사항을 위배할 경우 채용후 귀사 인사규정 제 O조에 저촉되는 사유가 판명될 때는 귀사 인사방침에 의하여 어떠한 인사조치에도 순응하겠음을 서약합니다. ○. 선 서 나는 ( ) 청원경찰로 채용됨에 있어서 회사의 제반규정을 준수하고 상사의 직무상 명령에 복종하여 맡은바 임무를 성실히 수행하고 아래 서약사항을 위배할 경우 어떠한 ...신분상 조치도 감수할 것을 엄숙하게 선서합니다. ○. 서 약 가. 상사의 명령에 복종하고 회사 제반규정에 의거하여 담당직무를 성실히 이행할 것 나. 업무수행상 의견은 수시 상신할 수 있으나 그 채택 여부에 대하여는 이의가 없을 것 다. 기밀사항 및 기타 중요한 사항은 결코 외부에 누설하지 않을 것 라. 회사의 허가 없이 업무에 관하여 타인으로부터 증여 또는 향응을 받는 등의 일은 절대로 하지 않을 것 마. 회사의 명의 또는 청원경찰의 자격으로서 함부로 타인에 대하여 자기 뜻대로 처리하는 등의 일은 일체 하지 않을 것 바. 회사의 허가 없이 회사와 관계 있는 사업을 경영하거나 또는 기타 회사, 단체 등의 역원에 복무하는 등의 일은 직접 간접을 불문하고 일체 하지 않을 것 사. 고의 또는 과실로 인하여 회사의 명예를 훼손하거나 또는 손해를 끼칠 때에는 당연히 그 책임을 질 것 아. 노동운동 및 기타 공무 이외의 일을 위한 집단적 행위를 하지 않을 것 자. 회사의 불가피한 사정에 의하여 비연고지로 배치되는 경우에도 외부의 인사청탁이나 이의를 제기치 않고 회사의 방침에 따라 성실히 근무할 것 ○○ 년 월 일 위 본인 성 명 : ○○○○○; ○○○○○; O O O 귀 하

탄원서(음주운전후경찰폭행) 탄 원 서 탄 원 인 성 명 : 주 소 : 연락처 : 피탄원인 성 명 : 본인은 피의자가 재직하던 회사의 대표입니다. 피의자는 운전면허도 없이 술이 잔뜩 취한 상태로, 우리 회사의 겔로퍼 차량을 몰고 가다가, 공무수행중인 경찰관이 불심검문을 하자, 차에서 내려 도망을 치고 경찰관이 추적을 하자 주유소창고로 들어가 문을 잠그고 나서는, 혁대로 자살을 하겠다고 목을 조르자 이를 방지하기 위하여 경찰관이 강제로 진입을 하여 피의자를 밖으로 데리고 나오자 설상가상으로 경찰관을 폭행하여 ○ 주간에 걸치는 상해를 입 ...히어 현재 구속 중에 있는, 전대미문의 조금 웃으운 사건을 저지른 자 하나도 잘한 것이 없이 처벌이 마땅한 자를 위하여 그를 옆에서 주욱 지켜본 상사이자 친구입장에서 이 피의자의 감형을 바라오며 이 글을 올립니다. 이 피의자를 주위에서는 ○○○○○; 법이 없어도 사는 친구다 ○○○○○; 라고 칭찬을 해왔습니다. 구순하고 말이 없고 아내에게도 존댓말을 쓰는 그야말로 착한 친구입니다. 그러나 하느님도 칭찬을 해주셔야 할 이 친구에게 ○ 년 전 초등학교에 다니는 아들이 교통사고로 무참하게 죽는 일이 벌어 졌었습니다. 이때부터 피의자는 우울증이 생겨서 폭음을 하는 버릇이 생겼습니다. 이날의 사건도 그의 폭음으로 인한 하도 믿지 못할 사건이라 경찰관서에서도 주위의 관대한 처벌을 바란다는 여론에 따라 사타구니를 얻어터진 경관이 허허 웃으시며 합의를 해주었습니다. 지금도 피의자는 구치소에서 묵묵히 자신이 저지른 죄과를 달게 받겠다고 참회를 하고 있습니다. 평소에는 온순하고 숫기조차 없는 그가 아들만 생각하면 미칠 것 같아 술을 퍼먹고 제정신이 아닌 상태에서 저지른 인생의 실수를 존엄하신 판사님께서 조금만 더 너그러이 감형을 해주셔서 이

[별지 제○○호 서식] [별지 제○○호 서식] □사망급여금 전투경찰순경 ○○○○;교정시설경비교도 청구서 □상이급여금 제 호 처리기간 ○일 사상자 ① 성명 ②주민등록 번 호 ③소속 구분 전투경찰. 경비교도 ④전공사상구분 ⑤전공사상 년 월 일 ⑥ 최종소속 부 대 명 수권자 ⑦ 성 명 ⑧주민등록 번 호 ⑨ 사상자와 의 관계 ⑩ 등록신고 일 자 ⑪ 등록신고서 접수번호 ⑫ 청구금액 원정(￦ ) ⑬ 지급기관명 보훈(지)청 ⑭ 비 고 전투경찰대설치법 제○조 및 교정시설경비교도대설치법 제○조의 규정에 의한 사망 급여금 또는 상이급여금을 위와 같이 ... 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 보훈(지)청장 귀하 구비서류 수 수 료 ○. 호적등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 주민등록등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 전공사상확인증(지급신청용) ○통 없 음 ○○○mm×○○○mm 신문용지 ○○g/m

청원경찰임용승인신청서 처리기간 ○○일 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 ④ 청 원 경 찰 배 치 결정통지접수일자 임 용 예 정 자 ⑤ 성 명 ⑥ 연 령 ⑦ 주 소 위 사람들을 청원경찰법 제○조제○항 및 동시행령 제○조제○항에 의하여 청원경찰의 임용승인을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 구비서류 : ○. 이력서 ○통 ○. 병역증명서 또는 주민등록표초본 ○통 ○. 호적등본 ○통 ○. 민간인신원진술서 ○통 ○. 최근 ○월이내에 발행한 채용신체검사서 또는 취업용 건강진단서 ○통 ○. 사진(탈모 상반신 반명함판) ○ ...매 수수료 없 음 ○○ . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; 지방경찰청장 귀하

청원경찰배치신청서 처리기간 ○○일 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 의 직 책 ④ 성 명 ⑤ 연 령 ⑥ 경 비 구 역 ⑦ 경 비 배 치 방 법 ⑧ 배 치 받 고 자 하 는 사 유 ⑨ 배 치 받 고 자 하 는 청 원 경 찰 인 원 ⑩ 배 치 기 간 ⑪ 근 무 방 법 ⑫ 연 락 처 ⑬ 관할경찰서장의견 청원경찰법 제○조제○항 및 동시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 구비서류 : ○. 경비구역평면도 ○. 배치계획서 수수료 없 음 ○○ . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; 지방경찰청장 귀하

청원경찰 배치 □ 폐 지 □ 중 지 □ 감 축 신청서 처리기간 ○ 일 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 성 명 ④ 청원경찰배치인원 ⑤ 신 청 사 유 ⑥ 폐지 ○○○○;중지 ○○○○; 감축 인 원 반 납 무 기 수 량 ⑦ 총 종 ⑧ 수 량 ⑨ 탄 종 ⑩ 수 량 ⑪ 비 고 구비서류 : 없 음 수수료 없 음 청원경찰법시행령 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청원경찰의 폐지 ○○○○; 중지 또는 감축을 신청합니다. . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; 지방경찰청장 귀하

[별지 제○호 서식] 기 관 명 우 주소 / 전화( ) / 전송( ) 담당부서명 : 담당자 문서번호 수 신 : ○○지방경찰청장 청원경찰임용승인신청서 ① 청원주 성 명 주민등록번호 직 책 ② 배치사업장의 명 칭 ③ 배치사업장의 소 재 지 ④ 청원경찰배치 결정통지 접수일자 임 용 예 정 자 (총 명) ⑤ 연번 ⑥ 성 명 ⑦ 주민등록번호 ⑧ 주 소 ⑨ 병 역 청원경찰법 제○조 제○항 및 동법시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위 사람들을 청원경찰로 임용하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 첨부서류 : ○. 이력서 ○부 ○. ...병역증명서 또는 주민등록표본 ○부 ○. 호적등본 ○부 ○. 민간인 신원진술서 ○부 ○. 최근 ○월이내에 발행한 채용신체검사서 또는 취업용건강진단서 ○부 ○. 사진(탈보 상반신 반명함판) ○매 청원주 (인) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (가) 사업장이 하나의 경찰서의 관할구역안에 있는 경우 신 청 인 관할경찰서 (경비과) 신청서작성 접 수 취 합 (구비서류) 현지조사 조사의뢰 지방경찰청 담 당 자 해당경찰서 담 당 자 조사회보 승인서교부 승인서작성 (나) 사업장이 ○ 이상의 경찰서의 관할구역안에 있는 경우 신 청 인 관할경찰서 관할지방경찰청 신청서작성 접 수 취 합 (구비서류) 접 수 현지조사 조사의뢰 지방경찰청 담 당 자 해당경찰서 담 당 자 조사회보 승인서교부 경 유 승인서작성

〔 별지 제○○호의○○서식〕 (별지 제○○호의○○서식〕 (제○○조의○제○항 관련) ○○ 지 방 경 찰 청 문서번호 : 수 신 : ○○ 자동차운전전문학원장 참 조 : 학 감 제 목 : 도로주행교육실시도로 지정승인 도로교통법시행령 제○○조의○제○항에 의거 귀 학원에서 승인요청한 도로 주행 교육실시도로를 아래와 같이 지정 승인합니다. 가, 도로주행교육실시도로 교육과제 설정 설정 구분 총거리 지시속도주행구간 차선변경구 간 방향전환지점 횡단보도 총 소요시간 좌회전 우회전 직 진 기 준 ○km이상 ○개소 ○개소 ○개소 ○개소 ○개소 ○개소 ○ ...○분이내 도로 A B 나. 도로주행교육실시도로 주행경로 구 분 출발점 주요 경유 지점 종 점 ○ ○ ○ ○○○○; ○○○○; ○○○○; ○○○○; ○○○○; 지점명 A B 다. 도로주행교육실시도로 지도(○/○○,○○○): 덧붙임참조 ○○ 지방경찰청장 ○○○○○ ○○○○○ 일 ○○○ ㎜ × ○○○㎜ ‘○○. ○○.○○. 승인 (인쇄용지(○급) ○○g/㎡)

응시원서양식 의무경찰응시원서 응시지구 응시번호 나는 ○○○ 년도 제 차 의무경찰 모집시험에 응시하고자 원서를 제출합니다. ① 주 소 사 진 부 착 (반명함판) ② 우편번호 □□□ □□□ 자택전화번호: ③ 성 명 (한글) (한자) ④ 주민등록 번 호 ～ (만 세) ⑤ 혈액형 ⑥ 호주와 의관계 의 ⑦ 직 업 (보호자) (본인) ⑧ 학 력 년 월 일 학교 과 년 (졸업,재학) ⑨ 경 력 년 월 일 ～ 년 월 일 근무 ⑩ 병 역 사 항 역 종 (해당란에○표) 징병검사 수검기관 징 병 검 사 (해당란에 ○표) 보 충 역 병무청 안받았음 ...받 았 음 . . . 급 제○국민역 연 기 자 ⑪ 자격, 면허 특기(무도) 종 별 취득년월일 취득기관 종 별 취득년월일 취득기관 ⑫ 현역복무 ○○○○; 본인은 시험에 최종합격시 병역법 제○○조의 규정에 의거 현역복무를 지원합니다. ⑬ 기 타 (재응시여부) ○○○○; 이 기재사항은 사실과 틀림 없으며, 다를 때에는 임용 결격자로 처리하여도 이의 없음을 서약합니다. ○○○○; ○○○ 년도 차 의경모집 시험에 응시(수험번호 번) ○○○ . . . 지원자 ○○○○○; ○○○○○; 보호자 ○○○○○; ○○○○○; 계 인 의 무 경 찰 응 시 표 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○

교통사고사실확인원 교통사고 접수번호 교통사고사실확인원 교통사고 사실확인원 발급번호 발생시일 발생장소 사 고 당 사 자 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 ...○ 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와의 관계 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 사고유형 발생 개요 ※본 확인원은 경찰조사 결과 이므로, 판결등에 의하여 변경될 수 있습니다. 피해상황 성 명 연 령 성 별 사상정도 성 명 연 령 성 별 사상정도

청원경찰임용승인신청서 청원경찰임용승인신청서 처리기간 ○○일 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 ④ 청 원 경 찰 배 치 결정통지접수일자 임 용 예 정 자 ⑤ 성 명 ⑥ 연 령 ⑦ 주 소 위 사람들을 청원경찰법 제○조제○항 및 동시행령 제○조제○항에 의하여 청원경찰의 임용승인을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 구비서류 : ○. 이력서 ○통 ○. 병역증명서 또는 주민등록표초본 ○통 ○. 호적등본 ○통 ○. 민간인신원진술서 ○통 ○. 최근 ○월이내에 발행한 채용신체검사서 또는 취업용 건강진단서 ○통 ○. 사진(탈모 ... 상반신 반명함판) ○매 수수료 없 음 ○○ . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; 지방경찰청장 귀하

청원경찰배치신청서 청원경찰배치신청서 처리기간 ○○일 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 의 직 책 ④ 성 명 ⑤ 연 령 ⑥ 경 비 구 역 ⑦ 경 비 배 치 방 법 ⑧ 배 치 받 고 자 하 는 사 유 ⑨ 배 치 받 고 자 하 는 청 원 경 찰 인 원 ⑩ 배 치 기 간 ⑪ 근 무 방 법 ⑫ 연 락 처 ⑬ 관할경찰서장의견 청원경찰법 제○조제○항 및 동시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 구비서류 : ○. 경비구역평면도 ○. 배치계획서 수수료 없 음 ○○ . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; ...지방경찰청장 귀하

청원경찰 배치(폐지.중지.감축) 신청서 □ 폐 지 처리기간 청원경찰 배치 □ 중 지 신청서 ○ 일 □ 감 축 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 성 명 ④ 청원경찰배치인원 ⑤ 신 청 사 유 ⑥ 폐지 ○○○○;중지 ○○○○; 감축 인 원 반 납 무 기 수 량 ⑦ 총 종 ⑧ 수 량 ⑨ 탄 종 ⑩ 수 량 ⑪ 비 고 구비서류 : 없 음 수수료 없 음 청원경찰법시행령 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청원경찰의 폐지 ○○○○; 중지 또는 감축을 신청합니다. ○○ . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; 지방경찰청 ...장 귀하

전투경찰순경,교정시설경비교도 〔별지 제○○호서식〕 제 호 전투경찰순경 ○○○○;교정시설경비교도 □ 사망급여금 청구서 □ 상이급여금 처리기간 ○일 사 상 자 ① 성 명 ②주민등록 번 호 ③소 속 구 분 전투경찰 ○○○○;경비교도 ④ 전 공 사 상 구 분 ⑤전공사상 년 월 일 ⑥최 종 소속부대명 수 권 자 ⑦성 명 ⑧주민등록 번 호 ⑨사상자 와의관계 ⑩ 등록신고일자 ⑪ 등록신고서 접수번호 ⑫ 청 구 금 액 원정(￦ ) ⑬ 지 급 기 관 명 보훈(지)청 ⑭ 비 고 전투경찰대설치법 제○조 및 교정시설경비교도대설치법 제○조의 규정에 ...의한 사망급여금 또는 상이급여금을 위와 같이 청구합니다. ○○○ . . . 청구인 서명 또는 인 보훈(지)청장 귀하 구 비 서 류 수수료 ○. 호적등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 주민등록표 등본 ○통(등록신고 미필자에 한함) ○. 전공사상확인증(지급신청용) ○통 없 음 ○○○ ○○○○○인 ○○○mm×○○○mm ‘○○. ○○. ○○승인 신문용지 ○○g/㎡

의무경찰 의무 경찰(소방원) 취소 신청서 응시지역 수 험 번 호 성 명 주민등록번호 입영일자 입 영 부 대 주 소 전화번호 집 E Mail 휴대폰 취소사유 ※육하원칙에 의하여 구체적으로 기재 【확인 가능한 연락처 : 】 주의 ○. 질병사유로 입원시 입원한 병원의 확인 가능한 연락처(전화번호)를 기재 ○.. 기타 사유자의 경우 확인 가능한 연락처(전화번호) 등을 반드시 기재 상기 본인은 의무 경찰(소방원)으로 선발되었으나 위와같은 사유로 인하여 의무 경찰(소방원)취소신청서를 제출하오니 선발취소하여 주시기 바랍니다. ○○○ 년 월 일 ...신청인 : (서명 또는 인) 지방병무(지)청장 귀하

〔별지 제○서식〕 [별지 제○○호서식〕 제 호 전투경찰순경 ○○○○;교정시설경비교도 ○○○○;의무소방원 □ 사망급여금 청구서 □ 상이급여금 처리 기간 ○일 사 상 자 ① 성 명 ②주민등록 번 호 ③소 속 구 분 전투경찰 ○○○○;경비교도 의무소방원 ④ 전 공 사 상 구 분 ⑤전공사상 년 월 일 ⑥최 종 소속부대명 수 권 자 ⑦성 명 ⑧주민등록 번 호 ⑨사상자 와의관계 ⑩ 등록신고일자 ⑪ 등록신고서 접수번호 ⑫ 청 구 금 액 원정(￦ ) ⑬ 지 급 기 관 명 보훈(지)청 ⑭ 비 고 전투경찰대설치법 제○조, 교정시설경비교도대설치 ...법 제○조 및 의무소방대설치법 제 ○조의 규정에 의한 사망급여금 또는 상이급여금을 위와 같이 청구합니다. ○○○ . . . 청구인 서명 또는 인 보훈(지)청장 귀하 수수료 없 음 구 비 서 류 민원인 제출서류 담당공무원 확인사항 (민원인 제출생략) ○. 전공사상확인증(지급신청용) ○통 ○. 신청인의 예금통장(계좌번호가 표시된 면) 사본 ○부. ○. 사망자와 신청인의 관계가 기록된 전산호적 정보 ○. 주민등록 정보 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ○○○○○;전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률 ○○○○○; 제○○조제○항의 규정에 의한 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ○○○ ○○○○○인 ○○○mm×○○○mm ‘○○. ○○. ○○승인 신문용지 ○○g/㎡

청 원 경 찰 인 사 기 록 사 번: 현 소 속 : 성 명 한 글 남 년 월 일 생 종 교 입 사 . . . 청경임명 . . . 사 진 ○㎝ × ○㎝ 최근○개월 이내 촬영 한 자 녀 호주 의 정 년 . . . 원 적 (출생지) 본 적 입 사 구 분 현주소 의 무 사 항 신 체 신 장 체 중 흉 위 시 력 청 력 혈 압 뇨 검 혈액형 X선 신체장애 재 해 사 항 년 월 일 재 해 내 용 ㎝ ㎏ ㎝ 좌 우 병 역 군 별 입대일자 미 필 사 유 학 력 입

청 원 경 찰 명 단 사 업 장 명 : 일련번호 성 명 직 책 호 봉 생년월일 학 력 연 고 지 청 경 임 명 일 현 보 직 년 월 일 최초보직 년 월 일 군 관 계 비 고 퇴 역 일 계 급 병 과

청 경 근 무 일 지 년 월 일( 요일) (날씨: ) 결 재 인 원 정 원 명 사 고 내 용 총 원 명 교육 출장 휴가 사 고 명 현 원 명 근무편성 당 번 비 번 번 호 계 급 성 명 서 명 번 호 계 급 성 명 서 명 근 무 지 정 ○○ ∫ ○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○○∫○○ ○

청원경찰인사기록 청 원 경 찰 인 사 기 록 사 번: 현 소 속 : 성 명 한 글 남 년 월 일 생 종 교 입 사 . . . 청경임명 . . . 사 진 ○㎝ × ○㎝ 최근○개월이내촬영 한 자 녀 호주 의 정 년 . . . 원 적 (출생지) 본 적 입 사 구 분 현주소 의 무 사 항 신 체 신 장 체 중 흉 위 시 력 청 력 혈 압 뇨 검 혈액형 X선 신체장애 재 해 사 항 년 월 일 재 해 내 용 ㎝ ㎏ ㎝ 좌 우 병 역 군 별 입대일자 미 필 사 유 학 력 입 사 전 기 간 학 교 명 전공 이 ...수구분 확 인 병 과 제대일자 . . . ～ . . . 계 급 제대구분 . . . ～ . . . 군 번 역 종 입사 후 . . . ～ . . . 가 족 (직계) 관 계 성 명 생년월일 관 계 성 명 생년월일 . . . ～ . . . 경 력 기 간 기 관 명 담 당 직 무 확 인 . . . ～ . . . . . . ～ . . . . . . ～ . . . 자 격 · 면 허 · 검 정 종 별 인가번호 인 가 일 자 인 가 관 청 교 육 기 간 과 정 기 성적 순위 확 인 . . . ～ . . . . . . ～ . . . . . . ～ . . . 신 원 보 증 성 명 만료년월일 성 명 만료년월일 . . . ～ . . . . . . ～ . . . . . . ～ . . . 상 벌 사 항 년 월 일 구 분 내 용 발 행 처 확 인 . . . ～ . . . . . . ～ . . . . . . ～ . . . 작성자 구 분 소 속 직 무 성 명 확인일자 및 날인 기 록 자 확 인 자