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〔별지 제○서식〕 [별지 제○호서식〕 제 호 전투경찰순경 ○;교정시설경비교도 ○;의무소방원 □ 사망급여금 청구서 □ 상이급여금 처리 기간 ○일 사 상 자 ① 성 명 ②주민등록 번 호 ③소 속 구 분 전투경찰 ○;경비교도 의무소방원 ④ 전 공 사 상 구 분 ⑤전공사상 년 월 일 ⑥최 종 소속부대명 수 권 자 ⑦성 명 ⑧주민등록 번 호 ⑨사상자 와의관계 ⑩ 등록신고일자 ⑪ 등록신고서 접수번호 ⑫ 청 구 금 액 원정(￦ ) ⑬ 지 급 기 관 명 보훈(지)청 ⑭ 비 고 전투경찰대설치법 제○조, 교정시설경비교도대설치법 제○조 및 의무소방대설치법 제 ○조의 규정에 의한 사망급여금 또는 상이급여금을 위와 같이 청구합니다. ○ . . . 청구인 서명 또는 인 보훈(지)청장 귀하 수수료 없 음 구 비 서 류 민원인 제출서류 담당공무원 확인사항 (민원인 제출생략) ○. 전공사상확인증(지급신청용) ○통 ○. 신청인의 예금통장(계좌번호가 표시된 면) 사본 ○부. ○. 사망자와 신청인의 관계가 기록 ...된 전산호적 정보 ○. 주민등록 정보 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ○;전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률 ○; 제○조제○항의 규정에 의한 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ○ ○인 ○mm×○mm ‘○. ○. ○승인 신문용지 ○g/㎡