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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상연금지급정지 ○;정지해제신청서 처리기간 ○일 신 청 구 분 □유족보상연금 지급정지 □유족보상연금 정지해제 산재 근로 자 성 명 생년월일 재해발생일 년 월 일 전화번호(휴대전화) ( ) 신 청 인 성 명 생년월일 주 소 근로자와의 관계 행방불명자 와의 관계 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 사유발생년월일 년 월 일 행방불명 경위 및 해제사유 행방불명된 수급권자 (※ 지급정지 신청시에만 기재합니다) 성 명 주민등록번호 최후의 주소 행방불명된 일자 년 월 일 지급정지기간중 연금을 이전지급받은 자 (※지급정지해제신청시 에만 기재합니다) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ □□□ □□□ ☎ 위와 같이 유족보상연금지급의 (□정지 ○;□정지해제)를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 전화번호 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 사고증명서 ...류 ○부(지급정지신청의 경우에 한합니다) * 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ■