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○ 보 상 금 지 급 신 청 서 보상금 지 급 대상자 ① 주 소 ② 주민등록번호 ③ 성 별 ④ 성 명 ⑤ 생년월일 ⑥ 소 속 ⑦ 직 업(직위) ⑧ 사 건 개 요 ⑨ 압 수 품 ⑩ 수 량 ⑪ 처 벌 상 황 ⑫ 신 청 인 소 견 마약류관리에관한법률 제○조, 동법시행령 제○조 및 마약류보상금지급규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보상금지급을 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 법무부장관 귀하 ※ 아래와 같이 사유가 있어 마약류관리에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 익명 ○;가명으로 보상금지급을 신청하였음을 확인합니다. 사유 : 확인자 (기관명)장 ○; ○; 익명 ○;가명신청 검 사 승 인 ○㎜×○㎜