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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호: ) ② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으려는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소) ⑦ 계좌번호 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제○조제○항 및 제○항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 건강진단기관의 장 ○; ○; 청구인 (서명 또는 인) 근로복지공단 ○지역본부(지사)장 귀하 구비서류: 건강진단 실시 명세서(별지 제○호서식) ○부 ※ 진폐건강관리수첩 소지자에 대하여 건강진단을 실시한 경우에는 건강진단실시를 증명할 수 있는 건강관리수첩 기재내용 사본 수수료 없음 ○mm×○mm[신문용지 ○g/㎡(재활용품)] 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신청인 경유기관 처리기관 없음 근로복지공단 지사 청구서작성 ▶ 접수 (민원실) ▼ 확인검토 ▼ 지급통보 ◀ 결재