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실직가족 사실확인서 실 직 가 족 사 실 확 인 서 ○ 의무자 인적사항 주 소 (병적지) 현 주 소 성 명 (한글) 주민등록 번 호 전화번호 (한자) 입영일자 입영부대 ○ 가족 인적사항 성 명 주민등록번호 관 계 직장명 퇴직년월일 및 사유 ○ 생계상황 및 도움방벙 위 본인은 현역입영대상(공익근무요원 소집대상)자로서 가족의 실직으로 인하여 가족생계에 도움을 주고자 입영기일 연기를 요청하오니 연기하여 주시기 바라며, 만약, 위의 사실이 허위일 경우에는 병역법에 의하여 어떠한 처벌도 감수하겠습니다. ○ 년 월 일 의 무 자 : 의무자의 성명을 입력하세요(인) 보호자(관계) :보호자의 성명을 입력하세요 (인) ○ ○ 지방병무청장귀하