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요양급여행위결정신청서 요양급여행위결정신청서 신 청 인 기관(단체)명 OOOO 기 관 기 호 소재지(주소) OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화 : OOO OOO OOOO) 성 명 O O O 주민등록번호 행 위 명 한 글 명 영문명(한문명) 행위분류에 의한 항목번호 안 전 성 ○;유 효 성 등 관련 학회 또는 단체 : 년 월 일 목적 ○;임상적응증 및 실시방법 소요장비 ○;소요재료 및 약제 상 대 가 치 점 수 (추정) 년 간 실 시 빈 도 (추정) 비 고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위 행위에 대한 요양급여대상여부의 결정을 신청합니다. ○OO년 O월 O일 신 청 인 : O O O (서명 또는 인) 당 자 성 명 : O O O 전화번호 : OOO OOO OOOO 보건복지부장관 귀하 구 비 서 류 ○. 관련 학회 또는 관련 의료단체가 인정한 안전성 ○;유효성 등에 관한 자료 ○. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 ○. 비용효과에 관한 자료 ...(동일 또는 유사 행위와의 장 ○;단점, 상대가치점수 비교 등을 포함합니다) ○. 국내외 실시현황에 관한 자료(최초실시년도, 실시기관명 및 실시건수 등을 포함합니다) ○. 소요장비 ○;소요재료 ○;약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료 ○. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 주 : ○. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. : ○. 소요장비 ○;소요재료 및 약제란에는 소요장비는 명칭 ○;구입가격 ○;구입처 및 내구연한, 소요재료는 명칭 ○;구입가격 ○;구입처 및 ○회사용량 ○;반복사용가능횟수, 약제는 명칭 ○;구입가격 ○;구입처 및 ○회사용 량 등을 구체적으로 기재하시기 바랍니다. : ○. 행위분류에 의한 항목번호란에는 의과 ○;치과 및 한방과 관련협회 또는 관련 학회에서 제정된 행위 분류 항목을 기재합니다. ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡,(재활용품))