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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 광 해 방 지 완 료 보 고 서 신 청 인 ① 상호또는명칭 ② 대 표 자 ③ 주민등록번호 ④ 주 소 광 업 권 ⑤ 광 산 명 ⑥ 광구등록번호 ⑦ 소 재 지 ⑧ 전 화 번 호 ⑨ 광 종 명 사 업 시 행 자 ⑩ 시 행 자 ⑪ 주민등록번호 ⑫ 주 소 ⑬ 전 화 ⑭ 복 구 대 상 ⑮ 복 구 방 법 (○) 복 구 완 료 일 (○) 소 요 사 업 비 광산보안법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 광해방지사업을 완료하였기에 보고합니다. 년 월 일 보고인 (인) 산업자원부( )광산보안사무소장 귀하 구비서류 ○. 광해방지 사업완료 내용서 ○부 ○. 광해방지완료 도면 ○부 ○ ○보 ○㎜ × ○㎜ ‘○. ○. ○. 제정 신문용지 ○g/㎡