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다른진료지구진료확인신청서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 다른진료지구진료확인신청서 ※ 일련번호 처 리 기 간 즉 시 보 호 기 관 기 호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 희 망 진 료 지 구 신청사유 (신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청하니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (수진자와의 관계) 다른진료지구진료확인서 위와 같이 다른 진료지구 의료보호진료기관에서 진료를 받을 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 ○; ○; ○. ※란은 보호기관에서 기재합니다. ○. 이 확인서는 가정형편상 수진자가 가족의 간호를 받기 위하여 다른 진료 수 수 료 없 음 지구에서 진료를 받고자 하는 경우에 사용됩니다. ○. 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보호기관에서 보관하고 ○부는 진료 받고자 하는 제출합니다. ○. 보호기관의 확인일로부터 ○일 ... 이내(공휴일제외)에 사용하여야 합니다. 진료기관에 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/m○)