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[양식 제○호] 출 생 신 고 서 ( 년 월 일) ※뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되, 선택항 목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다. ① 출 생 자 성명 한글 본 (한자) 성별 ○; ○;남 ○; ○; ○; ○;여 ○; ○; ○;혼인중의 출생자 ○; ○; ○; ○;혼인외의 출생자 한자 출생일시 년 월 일 시 분(한국시각: ○시각제) 출생장소 ○; ○;자택 ○; ○; ○;병원 ○; ○; ○;기타 시(도) 구(군) 동(읍,면) 번지의 부모가 정한 등록기준지 주소 세대주 및 관계 의 자녀가 이중국적자인 경우 그 사실 및 취득한 외국 국적 ② 부 모 부 성명 (한자: ) 본(한자) 주민등록번호 모 성명 (한자: ) 본(한자) 주민등록번호 부의 등록기준지 모의 등록기준지 혼인신고시 자녀의 성 ○;본을 모의 성 ○;본으로 하는 협의서를 제출하였습니까? 예 ○;아니오 ○; ③기타사항 ④ 신 고 인 성명 ○; ○;(서명 또는 무인) 주민등록번호 자격 ○; ○;부 ... ○; ○;모 ○; ○;동거친족 ○; ○;기타(의 자격: ) 주소 전화 이메일 ※ 다음은 국가의 인구정책 수립에 필요한 자료로「통계법」제○조 및 제○조에 따라 성실응답 의무가 있으며 개인의 비밀사항이 철저히 보호되므로 사실대로 기입하여 주시기 바랍니다. 출생자에 관한 사항 (○)임신주(週)수 임신 주 일 (○)신생아체중 ○; ㎏ (○)다태아 여부 및 출생순위 ○