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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 □ 수급자격증기재사항변경신고서 □ 실업인정일변경신청서 처리기간 즉 시 신고(신청)인 (수급자격자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 변경사항 ④변경(정정)전 ⑤변경(정정)후 ⑥변경(정정)사유 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항 또는 동법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일 신고(신청)인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 구비서류 : ○. 변경사실을 증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 수급자격증 원본 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 않습니다. ※ 처 리 변 경 여 부 ○. 변경 ○. 미변경 미변경사유 ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○ ○민 ○. ○.○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)