고용보험수급자격증기재사항변경신고서(실업인정일변경신청서) 양식 무료 다운로드

[별지 제79호서식]

□ 수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 신고서

□ 실업인정일 변경 신청서

처리기간

즉시

신고(신청)인

(수급자격자)

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 주소

(전화번호 :          휴대전화 :                 )

변경사항

④ 변경(정정) 전

⑤ 변경(정정) 후

⑥ 변경(정정) 사유

  「고용보험법 시행령」 제62조제4항 및 같은 법 시행규칙 제83조제6항 또는 같은 법 시행령 제65조 및 같은 법 시행규칙 제88조제1항에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다.

                                               년       월       일

신고(신청)인          (서명 또는 인)

  ○○지방고용노동청(지청)장 귀하

구비서류

신청인(대표자) 제출서류

담당 공무원 확인사항

(동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출)

1. 수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

2. 수급자격증 원본

주민등록표 등(초)본

수수료

없음

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인(대표자)               (서명 또는 인)

※ 표시란은 적지 아니합니다.

※ 처리

변경여부

1. 변경    2. 미변경

미변경 사유

※ 결재

담당

팀장

과장

청장ㆍ지청장

결재 연월일

     .   .   .

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한  의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)