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[별지 제○호서식] □ 수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 신고서 □ 실업인정일 변경 신청서 처리기간 즉시 신고(신청)인 (수급자격자) ① 성명 ② 주민등록번호 ③ 주소 (전화번호 : 휴대전화 : ) 변경사항 ④ 변경(정정) 전 ⑤ 변경(정정) 후 ⑥ 변경(정정) 사유 「고용보험법 시행령」 제○조제○항 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항 또는 같은 법 시행령 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일 신고(신청)인 (서명 또는 인) ○지방고용노동청(지청)장 귀하 구비서류 신청인(대표자) 제출서류 담당 공무원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출) ○. 수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 사실을 증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 수급자격증 원본 주민등록표 등(초)본 수수료 없음 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ○;전자정부법 ○; 제○조제○항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것 ...에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ※ 표시란은 적지 아니합니다. ※ 처리 변경여부 ○. 변경 ○. 미변경 미변경 사유 ※ 결재 담당 팀장 과장 청장ㆍ지청장 결재 연월일 . . . ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡)