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[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] ( ) 보험사무조합 (앞쪽) 고용보험사업별징수업무처리장부 ①사 업 장 관 리 번 호 ②사 업 장 명 ③소 재 지 ( 전화번호： ) ④성 립 일 ⑤대 표 자 ⑥담당자명 ⑦보 험 사 무 위 탁 일 구 분 ( )년도 확정보험료 ( )년도 개산보험료 ⑧ 임금적용기준 ○. 실임금, ○. 기준임금 ⑨임금적용기준 ○. 실임금, ○. 기준임금 ⑩확 정 보험료액 ⑪보고한개산보험료액 ⑫ 부족액 ⑬ 충당액 ⑭ 반환액 ⑮ 개 산 보험료액 (○) 차 액 납 부 액 (○) 제○기분 (○) 제○기분 (○) 제○기분 (○) 제○기분 고용안정 능력개발 실업급여 계 (○) 연월일 (○) 내 역 (○) 납부하여야 할 금액 (○) 납 부 기 한 (○) 사업주로 부터수령한 금액 (○) 국고에 납부한 금 액 (○) 사무조합 보 관 액 (○) 미납액 독 촉 사 항 (○)내역 (○)금액 (○) 접수일 (○) 통지일 (○) 지 정 기 한 ○ ○비 ○. ○.○. 개정승인 ○mm×○m ...m (일반용지(재활용품) ○g/m○) (뒷쪽) (○) 연월일 (○) 내 역 (○) 납부하여야할금액 (○) 납 부 기 한 (○) 사업주로 부터수령한 금액 (○) 국고에 납부한 금 액 (○) 사무조합 보 관 액 (○) 미납액 독 촉 사 항 (○)내역 (○)금액 (○) 접수일 (○) 통지일 (○) 지 정 기 한 반 환 금 액 비 고 연월일 내 역 금 액 ○ ○비 ○. ○.○. 개정승인 ○mm×○mm (일반용지(재활용품) ○g/m○)