장애인 사실확인서 대상자 성 명 주민등록번호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 조 사 자 의 견 위와 같이 장애사실을 확인합니다. 년 월 일 조사자 병 무 담 당 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 장애인관리담당 직급 성명 (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) ○; ○; ※ 작성방법 ○. 장애종별 및 등급, 장애인 등록일자, 검진의사 소견란은 장애인검진서에 의하여 장애인등 기록자에 한하여 기재합니다. ○. 조사자의 의견란은 장애인등록자의 경우는 기재하지 않습니다. ○. 확인자란은 장애인등록자에 한하여 기재하며 장애인검진서와 일치여부를 확인합니다.
장애인 사실확인서민원행정서식 > 병무청
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사업장이전 사실확인복명서 [별지 제○호 서식] 사업장이전 사실확인복명서 ┌─┬──┬──┬───┐ │결│담당│주무│과 장│ │ ├──┼──┼─── ...
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