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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강관리수첩 발급신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) (휴대전화: ) 분진작업 경력 ④ 사업장명 ⑤ 소재지 ⑥ 대표자 ⑦ 업종 ⑧ 근무직종 ⑨ 근무기간 진폐관리 구분 ⑩ 관리구분 ⑪ 판정일자 ⑫ 제○차진단기관 ⑬ 비고 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제○조제○항에 따라 건강관리수첩의 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○지역본부(지사)장 귀하 구비서류: 증명사진 ○장 수수료 없음 ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. ○mm×○mm[신문용지 ○g/㎡(재활용품)] 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신청인 경유기관 처리기관 없음 근로복지공단 지역본부(지사) 신청서작성 ▶ 접수 (민원실) ▼ 확인검토 ▼ 결재 ...▼ 교부 ◀ 수첩발급