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부상확인서 부 상 확 인 서 소 속 성 명 생 년 월 일 연 령 작 성 자 부서명 사용자 이름 부상부위 발 생 일 시 입 사 년 월 일 근 속 발 생 장 소 년 월 일 시 분 ○○ 년 월 일 년 휴업예상 피 진 료 병 원 명 재 해 력 피 해 자 주 소 일 · 불휴 재해발생상황 (무엇 때문에, 무엇을, 어떻게 했을 때, 어떤 원인으로) A. 물 적 원 인 B. 인 적 원 인 C. 안 전 한 작 업 방 법 ○. 정리정돈의 불량 ○. 안전장치의 불량 ○. 공기구의 불량 ○. 설비의 불량 ○. 기계의 불량 ○. ... 작업환경의 불량 ○. 보호구의 불량 ○. 기 타 ○. 안전장치, 보호구를 사용 하지 않았다. ○. 복장의 불량 ○. 작업동작의 불량 ○. 작업자세의 불량 ○. 작업준비의 불충분 ○. 연락신호의 불충분 ○. 안전규칙, 안전수칙을 지키 지 않았다. ○. 기 타 의 견 란 작업주임 작업장

○○○○ 부상확인서 부 상 확 인 서 소 속 성 명 생 년 월 일 연 령 작 성 자 부상부위 발 생 일 시 입 사 년 월 일 근 속 발 생 장 소 OO년 O월 O일 O시 O분 ○○OO년 O월 O일 년 휴업예상 피 진 료 병 원 명 재 해 력 피 해 자 주 소 일 · 불휴 재해발생상황 (무엇 때문에, 무엇을, 어떻게 했을 때, 어떤 원인으로) A. 물 적 원 인 B. 인 적 원 인 C. 안 전 한 작 업 방 법 ○. 정리정돈의 불량 ○. 안전장치의 불량 ○. 공기구의 불량 ○. 설 ...비의 불량 ○. 기계의 불량 ○. 작업환경의 불량 ○. 보호구의 불량 ○. 기 타 ○. 안전장치, 보호구를 사용 하지 않았다. ○. 복장의 불량 ○. 작업동작의 불량 ○. 작업자세의 불량 ○. 작업준비의 불충분 ○. 연락신호의 불충분 ○. 안전규칙, 안전수칙을 지키 지 않았다. ○. 기 타 의 견 란 작업주임 작업장