진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○ 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류 : 인감증명서 ■위임장의 도장은 인감증명서의 도장과 반드시 일치해야 합니다. 유의사항 다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우 에는 형법 제○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위, 변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다.
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의무기록 열람 및 사본신청 위임장 의무기록 열람 및 사본신청 위임장 본인의 의무기록 열람 및 사본 발급을 아래의 사람에게 위임합니다. 위임 사유 ...
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