진료기록 사본 발급 위임장
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진료기록 사본 발급 위임장 |
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위임 하는 사람 |
성 명 |
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주민등록번호 |
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주 소 |
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받는 사람 |
성 명 |
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주민등록번호 |
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주 소 |
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위임내용 |
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관 계 |
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의료법 제20조 제1항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다.
200 년 월 일
위임하는 사람 (인)
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구비서류 : 인감증명서 ■위임장의 도장은 인감증명서의 도장과 반드시 일치해야 합니다.
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유의사항 |
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다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우 에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위, 변조죄로 5년 이하의 징역에 처하게 됩니다.
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