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민원행정서식 > 4대보험

의료보호( 입원 ,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호( 입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 대 상 구 분 ○종 ○;○종 ○;의료부조 상 병 명 진 료 구 분 최초진료개시일 보호( 입원 ○;진료) 연 장 신 청 기 간...～.. .(일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 (인) 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호( ...

회사서식 > 관리

진료비계산서( 입원 용) 입원 ()진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 ...

민원행정서식 > 보건복지부

보호( 입원 ,진료)기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 보호( 입원 ㆍ진료)기간 연장승인신청서 일련번호:처리기간 ○ 일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ㆍ ○종 상 병 명 진 료 구 분 입 원 ㆍ 외 래 최초진료개시일 보 호( 입원 ㆍ진료) 연 장 신 청 기 간...～.. .(일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담 당 의 사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호(...

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입원 약정서 환 자 성 명 주민등록번호 성 별 남 여 주 소 □자택,□전세,□월세 근 무 처 전 화 번 호 자택:회사:○. 약정내용 ⑴ 귀 병원에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 순응하겠음. ⑵ 입원 료 기타 제 요금이 정당한 이유 없이 체납될 때에는 입원 보증금으로 대체하거나 채권확보를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ ... ...

생활서식 > 기타생활서식

진료비계산서( 입원 용) 입원 ()진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 ... ①+③+④ 입원 납입액 ⑤ 중간납입금 ⑥ 수 납 금 액 (①+③+④) (⑤+⑥)

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입원 서약서 입 원 서 약 서 환자의성명 주민등록번호 ­ 주 소 성 별 남 ○;여 위 사람이 귀원에 입원 함에 있어서 아래 사항을 엄수하겠으며 만일 이를 위배 ... 귀원에 입원 중 비품의 망실 및 타 환자에 상해 ...

생활서식 > 기타생활서식

입원 신청서 입 원 신 청 서 처리기간 ○ 일 환 자 성 명 주민등록번호 주 소 보 호 자 성 명 주 소 (전화번호 :)환자와의 관계 입 원 구 분 ○; ○; 국비 ○; ○; 사비 OOOO병원운영규칙 제○조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 입원 을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사본 ○매(국비환자 ...

생활서식 > 기타생활서식

○ 입원 약정서 ○ 입원 약정서 환 자 성 명 O O O ... ⑵ 입원 료 기타 제 요금이 정당한 이유 없이 체납될 때에는 입원 보증금으로 대체하거나 채권확보를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ ... ⑸ 입원 기간중 환자, 가족 보호자 및 방문객이 소지중인 현금, ... 상급병실에 입원 할 경우에만 작성하십시오. ○. 연대보증인 주 소 OO시 ... ...

생활서식 > 기타생활서식

환자에게 보내는 위문문 문 안 서 ... OOO님 귀하 병환으로 입원 하셨다는 소식을 듣고 매우 놀랬습니다. 평소에 그렇게도 정정하시던 분이니 가족들과 임직원 여러분들의 심려가 크셨을 줄 압니다. 그 후 용태가 어떠하신지 염려됩니다. 혹여 병상에서도 회사일 생각을 하고 계실지 모른다는 생각에, 입원 해 계시는 동안만이라도 일을 잊고 치료에만 전념하실 것을 ...

샘플서식 > 행사샘플 > 애경사

- 병문안 서신 병환으로 입원 하셨다는 소식을 듣고 크게 놀랐습니다. 경과는 어떠하신지요? 평소에도 젊은이 못지 않은 건강을 유지하시던 분이시니 가족들과 임직원 여러분들의 심려가 크실 줄 압니다. 거기다 언제나 일을 첫째로 알고 살아 오신 분이라 병상에서도 그저 일만 생각하시는 건 아닌지 무척 염려가 됩니다. 입원 해 계신 동안만이라도 일을 잊고 치료에만 전념하셔야 할 ... ...

교육서식 > 학원설립/운영

수강생대장 수 강 생 대 장 교습과목:반 명:등록 번호 성명 주민등록 번호 주 소 전화 번호 입원 연월일 퇴원 연월일

민원행정서식 > 보건복지부

보호( 입원 ,진료)기간 연장승인신청서 보호기간 연장승인신청서 일련번호:처리기간 ○ 일 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 부산광역시 구 동 번지 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간...～.. .( 일간) ...

생활서식 > 기타생활서식

가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. ... 환자가 귀 병원에서 입원 요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원 요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 ...

생활서식 > 기타생활서식

서약서(병원 입원 서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 ...

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병원가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ... 환자가 귀 병원에서 입원 요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원 요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 ...

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병원 입원 진료비 감액신청서 입원 진료비 감액신청서 ○...(등록번호 :)환 자 명 진료과 환자구분 ...

회사서식 > 4대보험

- 기 간 요양기관명 입원 일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 자격상실 당시 요양을 담당한 요 양 기 관 요양기관명 지정번호 소 재 지 전화번호 상 병 명 구 분 ○. 입원 ○. 외래 요 양 급 여 개 시 일...요양급여 종료예정일...진료의사명 (서명 또는 인)...

법률서식 > 민사/형사소송

- 석방되어 현재 OO제일병원에 입원 중에 있는바, 다음과 같은 이유로 보석조건변경을 신청하오니 허가바랍니다. 다 음 피고인은 주거제한지인 OO제일병원에 현재 입원 중에 있는바, 동 병원은 피고인의 병상과 경제적 사정 등으로 보아 적합하지 아니하며 공판심리도 거의 종결상태에 이르러 증거인멸이나 망의 우려는 전혀 없다고 하겠으니 주거제한을 아래 주소지로 변경, 결정하여 주시기 바랍니다. 변경주소지:OO시 OO구 OO동 O번지 ○OO.O.O.피고인 O O O (인) OO고등법원 귀중...

민원행정서식 > 행정자치부

- ⑨요양승인기간 (계 일간) 입원 .. .~...( 일간).. .~...( 일간) 통원.. .~...( 일간).. .~...( 일간) 연장사항 ⑩ 추가승인 신청상병명 ⑪ 연장신청 요양기간 (계 일간) 입원 .. .~...( 일간) 통원.. .~...( 일간) ⑫요양 기관명 ⑬ 요양기관 소 재 지 □□□ □□□ ⑭ 연장이유 공무원연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하 첨부서류;진단서 ○부( ...

민원행정서식 > 국방부

- ⑨요양승인기간 (계 일간) 입원 .. .~...( 일간).. .~...( 일간) 통원.. .~...( 일간).. .~...( 일간) 연장사항 ⑩ 추가승인 신청상병명 ⑪ 연장신청 요양기간 (계 일간) 입원 .. .~...( 일간) 통원.. .~...( 일간) ⑫요양 기관명 ⑬ 요양기관 소 재 지 □□□ □□□ ⑭ 연장이유 군인연금법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)()군참모총장 귀하 첨부서류 ○. 요양기관의 장이 발행한 진단서(...