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○ 입원약정서 ○ 입원약정서 환 자 성 명 O O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성 별 남 여 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 자택, 전세, 월세 근 무 처 OO 전 화 번 호 자택 : OOOO OOOO OOOO 회사 : OOOO OOOO OOOO ○. 약정내용 ⑴ 귀 병원에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 순응하겠음. ⑵ 입원료 기타 제 요금이 정당한 이유 없이 체납될 때에는 입원보증금으로 대체하거나 채권확보를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손하였을 때에는 이의 없이 변상하겠음. ⑷ 진료상 발생하는 모든 문제와 수술 또는 수술후에 일어나는 모든 문제에 대해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에 민 ○;형사상 책임을 묻지 않음은 물론, 만일 분쟁이 생겼을 때에는 의료법 제○조의 ○항에 의거 의료심사조정위원회에 그 조정을 신청할 수 있음. ⑸ 입원기간중 환 ...자, 가족 보호자 및 방문객이 소지중인 현금, 유가증권 기타 귀중품 등은 귀 병원에 보관을 의뢰하며, 이를 이행치 않고 분실, 훼손되었을 때에는 귀 병원에 그배상 책임이 없음을 확인함. ○OO 년 O 월 O 일 위 약정인 : O O O (서명 또는 인) 관 계 ( O O O ) ○. 상급병실사용 신청 입 원 실 등 급 내 용 신청인 날인 호실 등실 병실차액은 본인이 부담하겠음 (인) ※ 상급병실에 입원할 경우에만 작성하십시오. ○. 연대보증인 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 자택, 전세, 월세 OOOOOO OOOOOOO 관 계 OO 근무처명 OO 주민등록번호 자 택 전 화 OOOO OOOO OOOO 성 명 O O O (서명 또는 인) 직 장 전 화 OOOO OOOO OOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 자택, 전세, 월세 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 관 계 OO 근무처명 OO