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민원행정서식 > 4대보험

번호 명세서 일련번호 수진자 일련번호 수진자 진료구분( 입원 ○;외래) 청구금액 청구의 취지 및 이유 (상세히 기술) 첨부 서류 Ⅰ항 Ⅱ항 별첨 사용 가능 산재보험법 제○조에 따라 위와 같이 심사청구합니다....청구인:(서명 또는 인) 근로복지공단이사장 귀하

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원 기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 ...

민원행정서식 > 경찰청

서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 ...

민원행정서식 > 관세청

관세율 인하전 수 입원 재료 재고신고서 (제○ ○호 서식) 관세율 인하전 수 입원 재료 재고신고서 접수번호 처리기간:즉시 ① 신고 인 상 ... 관세율인하전 수 입원 재료에 대한 재고를 신고합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) ㅇ ㅇ 세 관 장 귀 하 첨부서류:해당 원재료신고필증등 원재료납부세액 증명서류 세 관 기 재 란 결 재 담 당 주 무 과 장 ○ ○ 민 ○ × ○m/m ○. ○. ○ 승인 일반용지 ○g/m²...

민원행정서식 > 민원 > 가사

상속재산포기심판청구 금치산선고심판청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호 주소 등록기준지 청 구 취 지 사건본인 ○를 금치산자로 선고한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 ○. 청구인은 사건본인 ○의 ○이고 ... 교통사고로 인하여 ○병원에 입원 하여 치료를 받은 바 있으나 정신이상으로 회복을 예측할 ...

교육서식 > 기타

상속재산포기심판청구 금치산선고심판청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호 주소 등록기준지 청 구 취 지 사건본인 ○를 금치산자로 선고한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 ○. 청구인은 사건본인 ○의 ○이고 ... 료 기 간 ○... 간 ○... 입원 ()일 ○...통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ...

민원행정서식 > 고용노동부

상속재산포기심판청구 금치산선고심판청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호 주소 등록기준지 청 구 취 지 사건본인 ○를 금치산자로 선고한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 ○. 청구인은 사건본인 ○의 ○이고 ... 수 진 자 진료 자 진료 구분( 입원 ○;외래) 신청금액 이의신청의 취지 및 이유 (상세히 기술) 첨부 서류 Ⅰ항 Ⅱ항 별첨 사용 가능 외 명에 대한 후유증상관리비용 금 원을 이의신청합니다. 신청일자:년 월 일 청구인:(서명 또는 인) 근로복지공단이사장 귀하 ■ ■

생활서식 > 가사/호적

재산상속 한정승인신고서 재 산 상 속 한 정 승 인 신 고 청 구 인(신고인) ○ ○ ○ ○OO년 O월 O일생 본적 및 주소 피상속인 망 ◆ ◆ ◆(OOO) ○OO년 O월 O일생 본적 및 최후 주소 위와 같다. 청 구 취 지 청구인은 별지목록기재의 ... 피상속인은 사업실패와 장기간 입원 으로 부채가 OOO여만원이나 되는데 상속재산은 별지목록기재 부동산인 시가 ...

생활서식 > 가사/호적

○ 상속재산관리인선임청구서 상 속 재 산 관 리 인 선 임 청 구 청 구 인 O O O ○OO년 O월 O일생 주 소 피상속인 망 O O O ○OO년 O월 O일생 본 적 최후 주소 청 구 취 지 OO시 OO구 OO동 OO번지 변호사 OOO를 피상속인 망 OOO의 ... 생활비용 금 OOO원, 입원 의료금 OO원, 그 장례비용금 OO원의 채권이 있습니다. ○. ...

생활서식 > 기타생활서식

상급병실사용확인서 상급병실사용확인서 발급번호:환 자 명 주민등록번호 주 소 진 료 과 등 록 번 호 내 용 입 원 기 간 병실 등급 실료차액(납입액) 년 월 일 년 월 일(일간) 년 월 일 년 월 일(일간) 년 월 일 년 월 ... 같이 상급 병실에 입원 하였음을 확인함. 년 월 일 발급부서:원 무 과 작 성 자: ○; ○; ○대학교 의과대학부속 ○병원장

회사서식 > 거래/구매/외주

진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○; 입원 (○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 ...

회사서식 > 관리

상급병실사용확인서 상급병실사용확인서 발급번호:환 자 명 주민등록번호 주 소 진 료 과 등 록 번 호 내 용 입 원 기 간 병실 등급 실료차액(납입액) 년 월 일 년 월 일(일간) 년 월 일 년 월 일(일간) 년 월 일 년 월 일(일간) 년 월 ... 같이 상급 병실에 입원 하였음을 확인함. 년 월 일 발급부서:원 무 과 작 성 자: ○; ○; ○ 병원장

회사서식 > 관리

진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호:] 등록번호 환 자 명 부 장 입원 기간 년 월 일 ～ 년 월 일 ...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 ... 이상분만하는 경우에는 분만후 입원 치료 기간까지 연장됩니다. 급 여 종 별 분 만*분 만 급 여 유 효 기 간...～...까지 ○OO.O.O.의료보험조합 대표이사 직인 주:○. 이 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보험자 보관용, ○부는 요양기관 제출용입니다. ○.*란은 보험자가 기재합니다. ○. 이 급여증명서는 의료보험증에 갈음

법률서식 > 민사/형사소송

항소보충이유서(상해) [서식예 ○] 항소보충이유서 항 소 보 충 이 유 서 사 건 ○노 ○ 상해 피 고 인 ○ ○ ○ 위 피고인에 대한 상해 피고사건에 관하여 위 피고인의 변호인은 다음과 같이 항소이유를 보충합니다. 다 음 ○. 원심 판시 범죄사실의 인부 피고인은 원심 판시 ... 진단을 받아 병원에서 입원 치료를 받은 적이 있고 지금도 약을 복용하고 있으며 ...

법률서식 > 기타

금치산선고취소심판청구 금치산선고취소심판청구 청구인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 사건본인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 청 구 취 지 OO지방법원이 OOOO년 O월 O일 선고한 OO는 OOOO ... 후 사건본인을 OO병원에 입원 시켜 치료를 하였던 바, 정신상태가 회복되어 정상적인 사회생활을 ...

법률서식 > 기타

금치산선고심판청구 금치산선고심판청구 청구인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 사건본인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 청 구 취 지 사건본인 OOO를 금치산자로 선고한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 ... 교통사고로 인하여 OO병원에 입원 하여 치료를 받은 바 있으나 정신이상으로 회복을 예측할 ...

샘플서식 > 법무샘플 > 경위서

교통사고 경위서 교통사고 경위서 주식회사 ○ 서울특별시 강남구 ○동 ○ 수신부서 부서명 직위 성명 참조부서 (사고자) 성 명: 부 서: 직 위: 주민번호: 위 작성자 본인은 ○ 년 월 일 발생한 교통사고에 대하여 다음과 같이 경위서를 제출합니다. 다 음 ... 중상 진단으로 병원 입원 ○) 상대방측과 보험 합의 종결 ○ 년 월 일 작성자:○ ○ ○ (인)

샘플서식 > 법무샘플 > 이의신청서

이의신청서 이의신청서 수 신:○ 경찰서장 참 조:민원실장 시행일자:○ 년 ○월 ○일 제 목:교통사고 조사처리에 대한 이의신청 이의신청자 이 름 주민등록번호 전 화 직 업 주 소 ○, 상기자는 ○년 ○월 ○일 오전 ○시 ○분경 전남 해남군 계곡면 소재 월신○교에서 아이들을 ... 아이와 본인은 병원에서 입원 치료를 받고 있는 중인데 이후의 귀 경찰서의 조사결과에는 ...

회사서식 > 4대보험

이의신청서 이의신청서 수 신:○ 경찰서장 참 조:민원실장 시행일자:○ 년 ○월 ○일 제 목:교통사고 조사처리에 대한 이의신청 이의신청자 이 름 주민등록번호 전 화 직 업 주 소 ○, 상기자는 ○년 ○월 ○일 오전 ○시 ○분경 전남 해남군 계곡면 소재 월신○교에서 아이들을 ... 또는 날인) 의료 기관 의료 기관 ⑬요양기관...～...(일간)[ 입원(일) 통원( 일)] ⑭상병경과...현재 ○.완치 ○. 사망 ○.전원 ○.중지 ○.재가요양 ○.계속중 ⑮요양으로 인하여 취업할 수 없다고 인정되는 기간...～...(일) 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관