○ 보상금청구서 [별지 제○호서식] <○. ○.○> (앞 쪽) 접수번호 보 상 금 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 ①성 명 ②주민등록 번 호 ③성별 ④주 소 (전화번호 :)청 구 원 인 ⑤사 건 명 ⑥법원(기소)의 관할 ⑦공 적 내 용 ⑧몰 수 문 화 재 ⑨처 분 결 과 ⑩사 건 종 결 일 문화재보호법시행규칙 ...
사망보상금청구서 [별지 제○호서식] (앞면) ※ 접 수 ○; ○; ○; 사 망 보 상 금 청 구 서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다 처리기간 ○일 청구인기재란 청구인 ①성 명 ②주민등록번호 ②주 소 □□□ □□ 전화번호() ③급 여 수 령 금 융 기 관 은행 지점 ⑤계 좌 번 호 사망한군인 ⑥성 명바랍니다...
애견분양계약서 애견분양 계약서 본 계약서는 애견분양인과 입양인 사이의 계약을 명시하며, 분양인은 애견분양 이후 아래와 같은 문제 발생시 피해보상 규정에 따라 보상할 의무가 있습니다. 분양인 성 명 입양인 성명 주민등록번호 주민등록번호 연 락 처 연 락 처 서 명 서 명*애견피해보상규정*업 종 피해유형 보상기준 애완견 판매...
○ 산재보험휴업급여신청서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업급여청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자(청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과같음) 청구 내용 ⑧요...
건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 ...
통신서비스를 위한 자료 제공 계약서 (이하“갑”)와 (이하 “을’)는 다음과 같이 계약을 체결한다. 년 월 일 (갑) 상 호: (을) 상 호: ...
■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기한 외국거주자 수급권 신고서 ○일 신고구분 □ 장해보상연금 □ 유족보상연금 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신고인 성 명 주민등록번호 변경된 주소 □□□ □□□ ☎ 신 고 내 역 확인사항 ○. 장해보상연금 수급권자(유족보상연금 수급자...
신청서 개요 (별지 제○호 서식) 민 원 서 류 직업훈련비용지원사업 직업훈련비 청구서 처리기한.. 훈련기관명 대 표 자 소 재 지 담 당 자 전화번호 은 행 명 예 금 주 계좌번호 청구액계 ※ 청구내역 연 번 훈련직종 훈련생명 훈련기간 기준훈련비 출석률(%) 산출액 교재비등 청구액 계 구비서류:훈련출석확인카드 사본 부 위화번호...
재심사청구서(요양불승인처분취소심판청구서) [서식예 ○] 요양불승인처분취소심판청구서 (앞 면) 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (대리인) ①성 명 (상 호) ○ ○ ○ ②주민등록번호 ○ ○ ③근로자와의 관계 본 인 ④주 소 □□□ □□□ ☎ ○ ○ ○ ○도 ○시 ○동 ○번지 결정을 받은자 ⑤성 명 ○ ○ ○ ⑥ )...
특허출원 보상금 지급 통지 특허출원 보상금 지급 통지 발명명칭:▼▼ 제조기술 발 명 자:▼▼개발부 대리 ○ 위 발명에 대하여 ○년 ○월 ○일부로 실용신안등록 출원 절차를 밟았습니다. 이에 당사 발명고안규정 제○조에 의거 귀하에게 출원보상금 ○백만원을 지급함을 통보드립니다.
[별지 제○호서식] <○. ○.○> [별지 제○호서식] <○. ○.○> (앞 쪽) 접수번호 처리기간 ○일 보 상 금 청 구 서 청구인 ①성 명 ②주민등록 번 호 ③성 별 ④주 소 (전화번호 :)청 구 원 인 ⑤사 건 명 ⑥법원(기소)의 관할 ⑦공 적 내 용 ⑧몰 수 문 화 재 ⑨처 분 결 과 ⑩사 건 종...
【별지제○호식】〈개정 ○. ○. ○〉 【별지제○호식】〈개정 ○. ○. ○〉 (앞 면) ※ 접 수...사 망 보 상 청 구 서 ※뒷면의 작성방법을 읽고 작성하기기 바람니다 처리기간 ○일 청구인기재란 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④급여 수령 금융기관 은행 지점 ⑤계 좌 번 호 ...
○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ⑥평 균 입 금 원 전 ⑦(장애,유족) 급여수령액 원 ⑧장해등급(장해특별 급여청구의 근로자)...
본인부담액보상금지급청구서 [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> (앞쪽) 본인부담액보상금지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주 민 등 록 번 호 ③진료받은 사람 (수진자) 성 명 주 민 등 록 번 호 지급대상액 (합 계) ④요양기관명 ⑤진 료 기 간 ⑥본사업장기호)...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) ※ 접 수...사망보상금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청 구 인 기 재 란 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□□□□ 전화번호() ④급여수령 금융기관 은행 지점 ⑤계 좌 번 호 사 망 한 군 인 ⑥성 명 ⑦주민...
토지수용재결처분 취소등청구의 소 [서식예 ○] 토지수용재결처분 취소등청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 ○. △△토지수용위원회 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 위원장 △ △ △ ○. △△시 △△구 법률상 대표자 △△△구청장 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 토지수피...
소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 중랑구 면목동 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○ 피 고 서울특별시 서초구 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 토지수용보상금 청 구 취 지 ○. 피고는 원고에게 금 ○,○,○원 및 이에 대하여 ○. ○.인지액...
본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.~○OO.O.O.(O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O. 거래 금융기관명 예민등록번호...
○ 재심사청구서○ 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (대리인) ①성 명 (상 호) ②주민등록번호 ③근로자와의 관계 ④주 소 □□□ □□□ ☎ 결정을 받은자 ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 ⑧성 명 ⑨주 민 등 록 번 호 ⑩사업장명 ⑪사 업 장 소 재 지 ⑫자와의...
유족보상장의비청구서 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 유 족 보 상 ○; 장 의 비 청 구 서 처리기한:○OO.O.O ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③청구구분 □일시금 □연금 □장의비 사 망 근로자 ④성 명 O O O ⑤ 주민등록번호 ⑥직종 ⑦주 소 의...