진료비 계산서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 24)
진료비 계산서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "진료비 계산서" 관련 무료 서식 목록의 24페이지입니다.
진료비 계산서 문서 양식 리스트
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명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○; 이 신고서는 수의사가 동물병원을 개설하고자 할 경우에 작성합니다 ○; ③란은 동물의 진료를 담당하는 종사 수의사 모두를 기재하여 비고란에 “관리” 또는 “종사”로 구분합니다
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다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 담당자 성명 : 담당자 전화번호 : 식품의약품안전청장 귀하 첨부서류 ○. 환자의 진료기록 및 해당 전문의 소견에 대한 요약자료 ○. 사용승인을 신청한 의사가 해당 질환의 전문적 지식과 경험을 갖추고 있음을 확인
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의료기기 현황 (고가순으로) (단위:대,천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○) 진료유형별 비보험 수입금액 (단위:명,천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫수입금액 코드 ⑩유
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의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위 : 명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫
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의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위 : 명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫
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의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위 : 명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫
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의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위 : 명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫
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원에서 퇴원하여도 좋다는 통보를 받고 치료를 마무리하였으나, 최근 당시 사고로 치료받은 부위에 통증을 느껴 다시 병원을 찾아 진료를 받아 본 결과 사고 당시 치료하였던 부위가 재발하여 후유증이 발생하였다는 진단을 받고 재차 치료를 받게 되었습니다. ○.
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항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여
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O OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람 OOO (인) 유 의 사 항 다른 사람의 인장
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OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사본 ○매(국비환자입원대상자에 한하며, 의료보호증을 제시하는 경우에는 따로 제출하지 아니할 수 있다)
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업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 수진자 (출산자) 성 명 주민등록번호 ― ― ④ 상병명 상병 기호 ⑤ 진료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의
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시간 : ○ 년 월 일 시 분 ■ 이의 신청사유 (해당되는 번호에 ○;표 해주십시오) ○. 응급환자 수송차량 (병원확인서, 진료내역서 첨부) ○. 고장 수리차량 (정비업소 확인서, 수리영수증 첨부) ○. 긴급 공무수행 차량 (기관장 직인 날인된 확인서
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의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시설조서 ○부
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⑦ 의 사 면 허 번 호 ⑧ 의 사 명 ⑨ 주 민 등 록 번 호 모자보건법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 모자보건진료기관 및 피임시술기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구청장 귀하 구비서류 ○. 의사면허증 사본
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명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○; 이 신고서는 수의사가 동물병원을 개설하고자 할 경우에 작성합니다 ○; ③란은 동물의 진료를 담당하는 종사 수의사 모두를 기재하여 비고란에 “관리” 또는 “종사”로 구분합니다.
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공제감면세액계산서(○) [별지제○호서식부표○] (○.○.○. 개정) (앞쪽) 사업연도 . . . ～ . . . 공제감면세액계산서(○) 법인명 ※관리 번호 사업자등록번호 ※표란은 납세자가 기입하지 마십시오. ①구 분 ②계 산 기 준 ③계 산 내 역 ④공제감면세액 ○)공공차관도입에 따른 법인세감면(조세특례제한법 제○조제○항) 감면소득 산출세액 × 과세표준금액 ○)재해손실세액공제(법인세법 제○조) 미납부 또는 납부할 세액 상실된 사업용 ...
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가산세액계산서 [별지제○호서식] (○.○.○. 개정) (앞쪽) 사 업 연 도 . . . ～ . . . 가 산 세 액 계 산 서 법인명 ※ 관리번호 － 사업자등록번호 － － ※표시란은 기입하지 마십시오. ①구 분 각 사업연도 소득에 대한 법인세분 자진납부기한( . . ) 고지일 또는 납부일( . . ) ②계산기준 ③기준 금액 ④가산세율 ⑤ 코드 ⑥가산 세액 무신고무기장 산 출 세 액 수 입 금 액 ○(○)/○ ○(○)/○,○ ○ ○ 과 소 신 고...
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자본금과 적립금계산서(을) 자본금과 적립금계산서(을) ① 과목 또는 사항 ② 기초잔액 당 기 중 증 감 ⑤ 기말잔액 (익기초현재) 비 고 ③ 감 소 ④ 증 가 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○A (근거:법인종합관리규정) ○㎜ × ○㎜ (신문용지 ○g/㎡) ...
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