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패키지.모음서식 > 생활서식

민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 의료보호대상자 증명서 발급번호:보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;행리 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 서울특별시 구 동 번지 호( /)부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번○종...

민원행정서식 > 보건복지부

의료법인해산허가신청서 의료법인해산허가신청서 처리기간 ○일 해 산 법 인 법 인 명 소 재 지 (전화번호 :)청산인성명 주민등록번호 청산인주소 (전화번호 :)해 산 예 정 기 일 해 산 의 원 인 의료법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료법인 을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는전화번호...

회사서식 > 4대보험

의료보험증(재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험증[] 신청서 재 교 부 의료보험증번호 피 보 세 험 대 자 주 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 기 변 재 경 사 사 항 유 변 경 전 변 경 후 재 신 교 청 사 부 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의거하여 기재하시기 바랍니다.)...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서*일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자...자격상실일자...자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분의료보험증번호...

민원행정서식 > 경찰청

(별지 제○호의○서식) (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○;...

부서별서식 > 인사노무

행정처분기준(별표○) [별표 ○] <개정 ○.○.○, ○.○.○> 행정처분기준 (제○조관련) ○. 일반기준 가. 위반행위가 ○이상인 때에는 그중 중한 처분기준에 의하며, ○이상의 처분기준이 같은 사업정지인 경우에는 중한 처분기준에 나머지 각각의 처분기준의 ○분의 ○을 더하여 처분한다. 나. 위반행위의 횟수에 따때에는...

회사서식 > 총무/서무

물품 증감 및 현재액 보고서 물품증감 및 현재액 보고서 품 종 별 'OO년도말 현재액(A) 'OO 년 도 증 감 'OO년도 말 현재액(A+B C)비 고 수 량 금 액 증 (A) 감 (B) 수 량 금 액 수 량 금 액 수 량 금 액 ○. 전기기계 ○. 통신기계 ○. 공작 및 목공기계 ○. 토목기계 ○. 시험 및 측정 기...

민원행정서식 > 산림청

의료기관 휴업.폐업.재개업 신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ②의료기관 명 칭 의료기관종별 소 재 지 ③휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ④폐업·재개업일자 년 월 일 하며,...

민원행정서식 > 보건복지부

부속의료기관개설 신고(변경신고서).허가(변경허가)신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대처리기간...

민원행정서식 > 기타정부서식

피부양자자격취득(상실)신고 및 의료보험증발급신청서 사 업 장 명 칭 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험증발급신청서 관리번호 피보험자 증 번 호 성 명 주민등록번호 자격취득일 우편번호 주 소 전화번호 구 분 피부양자 자격 【 □ 취득 □ 상실 】 의료보험증 【 □ 원격지 □ 기재변경 □ 재교부(본증,원격지증) 】 피부...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번호 제...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ②의 료 기 관 명 칭 의료기관종별 소 재 지 ③휴 업 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ④폐업·재개업일자 년 ,...

민원행정서식 > 보건복지부

부속의료기관개설허가신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관개설 허가신청서 처리기간 ○일 개 설 기 관 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성 명(대 표 자) 주 민 등 록 번 호 주 소 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개 설 예 정 년 월 일 년 월 일 진 료 과 목 진 료 대 상 자 범 위 관 리 의료인 성 명 (대...

민원행정서식 > 국세청

(○)년 연예인 수입금액 검토표 한방 병 ○;의원 수입금액검토부표 (○) 인적사항 ①사업자번호 ②상호 ③성명 (○) 주요 의료기기 현황 (고가순으로) (단위:대,천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○) 진료유형별 비보험 수입금액 (단위:명,천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해으로)...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③관리의사 성 명 주민등록...

민원행정서식 > 보건복지부

□ 신고(변경신고)서 부속의료기관 개설 □ 허가(변경허가)신청서 처리기간 ○ 일 ① 개설자 명 칭 소 재 지 종업원수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정연월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③ 규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 명 종업원 명 입 원 실록번호...

민원행정서식 > 보건복지부

■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자 성명 면허번호 개설 전문과목 허가 병상 수 공공전문 진료센터 공공전문진료센터장 성명 면허번호 전문 과목 전자우편주소 실무자 성명의료기관...

민원행정서식 > 보건복지부

노인전문병원허가신청서 노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인()명, 의료기사()명, 종업원()명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설예정일...관리의료인 성 명 주민등록...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관휴업폐업신고서 [별지 제○호 서식] 의료기관(휴업 · 폐업 · 재개업) 신고서 처리기간 즉 시 의 료 기 관 의 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 의 료 기 관 명 칭 의 료 기 관 종 별 소 재 지 휴 · 폐 업 재 개 업 일 자 년월일 사 유 의료법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 휴·폐업·재개업을 신고합니...

민원행정서식 > 4대보험

의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 대 상 구 분 ○종 ○;○종 ○;의료부조 상 병 명 진 료 구 분 최초진료개시일 보호(입원...