의료 급여 비용 지급 자료 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
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의료 급여 비용 지급 자료 문서 양식 리스트
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○ 퇴직급여등지급조서 퇴 직 급 여 등 지 급 조 서 ( 년 월분) ①급여 의종류 ②지급 금액 ③지급 원인 ④지급 이자 지급받아야할 자
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명 주민등록번호 － 전화번호 주 소 우편번호□□□－□□□ 지급받고자 하는 금융기관 계좌번호 급 여 액 조정사항 산재 등 다른 급여대상 산재 등 다른 장애급여 제○자 가해여부 손해배상 합의여부 및 수령내역 □ 대 상 □ 비대상 □수 령 □미수령 □ 있 음
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식) 위와 같이 지원금을 청구합니다. ○ 년 월 일 청구자 스포츠기관 (인) <유의사항> ○. 사후 체력측정결과는 의료기관내 재활스포츠 지원금 청구 시에만 작성하며, 연장지원대상자의 경우에는 연장지원 종료 후 지원금 청구 시에만 작성합니다. ○
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리)비용 지급을 위와같이 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구업체 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 재활의료취급기관의 확인서 ○부 수 수 료 없 음 (처방대로 보장구가 제조 ○;수리되었는지의 여부 확인) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○
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[별지 제○호의○서식] (앞쪽) 산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여 대위 신청서 처리기간 ○일 기 본 사 항 ①사업장관리번호 ②우선지원 대상기업 ○. 해당 ○. 비해당 (「고용보험법 시행령」제
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목 처 리 사 항 항 목 처 리 사 항 인 사 부 주 택 융 자 금 의 료 비 상 호 부 금 가 계 수 표 사 우 회 융 자 의료보험카드 총 무 부 우 리 사 주 여 권 비 상 계 획 부 예비군, 민방위 ID CARD 해 외 업 무 팀 해외지사채무 조 사
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○ 급여지급명세서 급여지급명세서 ( 년 월분 급여) 결재 담당 과장 부장 임원 사장 성명 내역 기본급 상여금 수 당 수 당 수 당
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오. 처리기간 노령연금지급청구서 즉 시 수급권자 성 명 주민등록번호 － 전화번호 주 소 우편번호□□□－□□□ 고용보험법상 구직급여 수령여부 □ 수령 □ 미수령 지급받고자 하는 금융기관 계좌번호 소득있는 업무 종사 여부 □종 사 □비종사 소득월액 원 소득형
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○ 급여지급명세서 급여지급명세서 ( 년 월분 급여) 결재 담당 과장 부장 임원 사장 성명 내역 기본급 상여금 수 당 수 당 수 당
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사유) ⑩주 소 ⑪임용연월일 ⑫퇴직연월일 비과세 연구보조비 지급내역 월 별 직 전 년 도(○년) 당 해 년 도(○년) 과세대상급여 연구활동비 (○)급여합계액 ((○)+(○)+(○)) 과세대상급여 연구활동비 (○)급여합계액 ((○)+(○)+(○)) 연구활동
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사업장 또는 주된 소득발생관서 페이지 소 득 자 사 업 장 (주 소) 성 명 사 업 자 등록번호 주민등록번호 관 리 번 호 (의료업자지정번호) 지 급 처 사업자등록번호 지급연월 지급금액 소 득 세 원천징수액 자료발생처
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료를 받다가 완치되지 아니한 상태로 퇴원하여 집에서 요양하던 중 복수가 차고 소변이 나오지 아니하여 ○. ○. ○. ○대학교 의료원 응급실로 실려갔으나 비형간염을 선행사인으로 하는 급성신부전으로 사망하였습니다. 나. 원고는 피고에 대하여 유족급여 등을 청
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근로계약서(월 급여자) 근 로 계 약 서(월 급여자) ○. 양 당사자 사 용 자 사 업 체 명 대 표 자 명 서명날인 소 재 지 근 로 자 성
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급여공제사실확인서 급여공제사실확인서 급 여 소득자: 성 명: 주민등록번호: ○. 상기인은 자동차사고에 의하여 ○ 년 월 일부터 ○
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○(주) 대표이사 ○ (이하 “회사”라 한다)과 ○은(는) (이하 “직원” 이라 한다) 회사가 직원에게 일년간 지급할 급여에 대하여 다음과 같이 계약을 체결한다. 계약기간 : 년 월 일 ～ 년 월 일 총 급여지급액 : 원 지급방법 : 총
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호서비스 이용계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 □ 복지시설·요양시설 입소계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 나. □ 의료계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 다. □ 공법상의 행위(주민등록, 공적의료보험, 국민기초생활수급의 신청 및 갱신 등)
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