○ 고용보험상병급여청구서 [별지 제○호서식] 고용보험 상병급여청구서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①이름 ②주민등록번호 ③주소 (전화 :)대 리 인 ④이름 ⑤주민등록번호 ⑥주소 (전화 :)⑦수급자격자와의 관계 ⑧대리사유 상 병 상 태 ⑨상 병 명 (○)초 진 일 (○)진료예상기간.. .~...(○)상병으로 미취업한 기간.. ...
사업계획서 (사업계획서작성요령) 사 업 계 획 서 ○.사업내용 ○.추진일정 ○.소요금액 ○.사업환경 ○.사업효과 <사업계획서 작성요령> ○.사업내용: 압축해서 간결하게 기재함 ○.추진일정: 추진단계와 순서를 기재함 ○.소요금액: 항목별로 산출하고 이들을 합계한 총소요금액을 기입함 ○.사업환경: 내부,외부환경을 ;...
○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서*일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자...자격상실일자...자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분의료보험증번호...
건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 ...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) □ 상 병 □ 폐 질 경 위 조 사 서 □ 사 망 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 대상군인 ①성 명 ②주민등록번호 ③계급 ○;호봉 (군 번)() ④소속부대명 ⑤담당직무 발생경위 ⑥상병연월일시 ⑦상병장소 ⑧사망연월일시 ⑨사망장소 ⑩상병(사망)당시하고 있었다....
○ 사직서 사 직 서 성명 사번 직급 근무부서 입사일자 주민번호 퇴직일자 퇴직후연락처 (☎)퇴직사유(자필작성) 퇴직사유CODE 상기본인 (인) 퇴사전 신고사항 확인사항 확인 확인사항 확인 의료보험증반납 여권반납/교육훈련약정 사원증반납 민방위대원 이동신고 보안서약서작성 예비군대원 이동신고 법정선임자 상실신고 새마을금고 대출퇴사전...
○ 휴업급여청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦재해발생일 구...
산재고용임금채권부담보험료신고서 ■ [별지 제○호의○ 서식] 담당자(작성자) 성명( ), (직통전화번호)()(앞 쪽) ■ ① 사 업 장 관 리 번 호 년도 고용 산재보험(임금채권부담금) 보험료신고서 처리기간 ― ― ― ○일 ②사업장 명 칭 소 재 지 □□□ □□□ 법인등록번호 보험관계 성립일 산재보험 사업 종류 최종 생산품...
고용보험보험가입신청서 [별지 제○호서식] (제○면 앞) 고용보험보험가입신청서 ※ 뒷면의 기재요령을 읽고 작성하시기 바랍니다. 처리기간 ○일 사 업 주 ①상호 또는 법인명칭 ②소 재 지 (전화 :)③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤주 소 (전화 :)⑥업 종 (주생산품 :)⑦업종코드 ⑧중소 기업 ○.해당 ○.비해당 ⑨법인 등록 번업...
○ ()월전도금청구서 ()월 전도금 청구서 청구일:○OO 年 O月 O日 결 재 계 과 장 공사관리부 이 사 기 간: 까지 작성일:○OO 年 O月 O日 작성자:印 현장명:소 장:印 공 종 항 목 내 역 금 액 실지급일 사 유 어 음 현 금 계
피보험단위기간 및 평균임금 산정 내역서 (제○쪽 앞면) 피보험단위기간 및 평균임금 산정 내역서 ※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다. 상실자 ①성 명 ②주민등록번호 ③피보험단위기간 산정대상기간 (이직일 포함) ④임금지 급기초 일 수 ⑥기준기간연장 (아래 사유코드 참조) 사 유 기 간 ~ 평 균 임 금 산 정 상실자...
○ 산재보험요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처 리 기 간 ○ 일 ②구 분 ○. 요양비 ○. 개호료 ○. 이송료 ○. 보조기대 ○. 기타 재 해 근로자 (청구 인) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤직 종 □□□ ⑥주 소 □□□ □□□...
합의서(산재보험) 합 의 서 ○;갑 성 명(회사명):O O O 주 소:OO시 OO구 OO동 OO번지 ○;을 성 명(회사명):O O O 주 소:OO시 OO구 OO동 OO번지 OO현장에서 ○OO. O.O. 발생한 OOO의 산재사고와 관련하여 상기 갑과 을은 다음과 같이 합의한다. 다 음 ○. 을은 갑에게 위 사:OO시...
고용보험피보험자 이직확인서 (앞면) 고용보험피보험자 이직확인서 ※ 뒷면의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다. 처리기간 ○일 ①사업장관리번호 ②사무조합번호 ③사무조합명 ④하수급인관리번호(건설공사 등의 미승인하수급인에 한함) 사업장 ⑤명칭 ⑥소 재 지 (전화:)이직자 ⑦성명 ⑧주민등록번호 ⑨연 락 처 년 월 일 ⑪구체적사무조합번호...
구인표(장애인용)(별지○호의○서식) [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 구 인 표(장애인용) ※ 제○면 및 제○면의 유의사항과 기재요령을 반드시 먼저 읽고 정확하게 작성하여 주시기 바라며, 만일 허위의 구인광고를 하거나 허위의 구인조건을 제시하면 직업안정법 제○조의 규정에 의하여 ○년 이하의 징역 또는 ...
구인표(상용)(별지○호서식) [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 구 인 표(상 용) ※ 제○면 및 제○면의 유의사항과 기재요령을 반드시 먼저 읽고 정확하게 작성하여 주시기 바라며, 만일 허위의 구인광고를 하거나 허위의 구인조건을 제시하면 직업안정법 제○조의 규정에 의하여 ○년 이하의 징역 또는 ○천만원 이하반드시...
○ 의장비밀보장연장(단축)청구서?z 전자문서 이용가능 (앞 쪽) [별지 제○호서식] 방 식 심 사 란 담 당 심 사 관 【서류명】의장비밀보장 연장(단축) 청구서 【수신처】특허청장 【제출일자】 【제출인】 【성명(명칭)】 【출원인코드】 【사건과의 관계】 【대리인】 【성명】 【대리인코드】 (【포괄위임등록번호】) 【사건의 표시】장(단축)...
○ 장애보상청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤재해발생일 년 월 일 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦채용년월일 년 월 일 구...
통합서식 제○호~제○호 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 대 리 인 신 고 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③신고구분 □선임 □해임 신고인 (보험 가입자) ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ 사 업 ⑦명 ...
[별지 제○호의○서식] (앞 쪽) [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험상병급여(출산시)청구서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①이름 ②주민등록번호 ③주소 (전화 :)대 리 인 ④이름 ⑤주민등록번호 ⑥주소 (전화 :)⑦수급자격자와의 관계 ⑧대리사유 ⑨출 산 일...⑩출산으로 미취업한 기간...~...⑪청 구 기 간...~.호...