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민원행정서식 > 4대보험

위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소:위임인 성 명:용...

민원행정서식 > 보건복지부

■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자 성명 면허번호 개설 전문과목 허가 병상 수 공공전문 진료센터 공공전문진료센터장 성명 면허번호 전문 과목 전자우편주소 실무자 성명의료기관...

법률서식 > 기타

위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명:주민등록번호:주 소:전 화 번 호:위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. (위임인) 성 명:(인) 주민등통보...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

생활서식 > 기타생활서식

진료기록사본발급위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임 받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규...

민원행정서식 > 공통민원

모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재 지 (전화번호:) ② 대 표 자 성 명 ③ 주 민 등 록 번 호 ④ 의 료 기 관 명 ⑤ 병 상 수 의 료 인 ⑥ 전 문 과 목 ⑦ 의 사 면 허 번 호 ⑧ 의 사 명 ⑨ 주 민 등 록 화번호:)...

민원행정서식 > 국가보훈처

[별지제○호서식] [별지제○호서식] (앞 면) 진 료 신 청 서 처리기간 ○ 일 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎)④질 병 명 ○. ○. ○. 보호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎)고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서....

패키지.모음서식 > office서식

기록|진료비 청구 기록

교육서식 > 기타

학생의료비청구서 학생의료비 청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○...입원( )일 ○...통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액 ○ 처 치 료 ○ 입 원 료 ○ 주 사 료 ○ 마 취 원...

법률서식 > 소년·가정·아동보호

배 상 명 령 신 청 서 ○법원 귀하 사 건 ○ 동버 신 청 인 ○ (피해아동) 주 소:법정대리인 ○ 주 소:행 위 자 ○ 주 소:배상을 청구하 ...

법률서식 > 소년·가정·아동보호

배 상 명 령 신 청 서 ○법원 귀하 사 건 ○ 버 신 청 인 ○ (피해자) 주 소:법정대리인 ○ 주 소:행 위 자 ○ 주 소:배상을 청구하는 ...

회사서식 > 4대보험

요양비지급신청서 [별지 제○호서식] 요 양 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 수 진 자 성 명 ...

부서별서식 > 총무

본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름 예금주 주민번호 수진자와 신청인과의 관계 ☞ 지급신청서 작성방법 ○. 굵은선 안(* 표)의 사항은 한가지만 기재하셔도 됩니다. ○. 금융기관은 외국계 은행을 제외한 시중은행, 우체국 등이며, 호...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번호 제...

생활서식 > 기타생활서식

병원 설문지 【 설 문 지 】 연 령:지 역: ○. 귀하께서 병원을 선택하는데 가장 중요하게 고려하는 점은 무엇입니까? ① 가까운 병원 ② 친절 ...

세무회계서식 > 소득세

[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ...

세무회계서식 > 부가가치세

■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호서식(○)] 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑) 년 제 기(월 일~월 일) ① 상호(법인명)

세무회계서식 > 부가가치세

별지 제○호의○서식 ■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호의○서식(○)] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑)(년 기)

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공