병원 진료비 후불 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 10)
병원 진료비 후불 신청서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "병원 진료비 후불 신청서" 관련 무료 서식 목록의 10페이지입니다.
병원 진료비 후불 신청서 문서 양식 리스트
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예비적 소변경신청서 소 변 경 신 청 사건 OO가소OOO 호 원고 ○ ○ ○ 피고 ◆ ◆ ◆ 위 당사자간 귀원 OO가단OOO호 동산인도청구사건에
조회수: 72 | 다운로드: 299
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병원진단서(대학) 진 단 서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일
조회수: 1485 | 다운로드: 2202
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사실 ○. 감정대상 : ○(여자) ○. ○. ○. 생 서울 서초구 서초대로 ○ ○. 감정촉탁할 곳 : 법원이 정하는 적절한 병원의 해당 진료과 또는 기타 법원에서 적절하다고 판단하는 진료과 ○. 감정할 사항 : 별지 감정사항 기재와 같음 첨부서류 ○.
조회수: 257 | 다운로드: 635
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사실 ○. 감정대상 : ○(여자) ○. ○. ○. 생 서울 서초구 서초대로 ○ ○. 감정촉탁할 곳 : 법원이 정하는 적절한 병원의 해당 진료과 또는 기타 법원에서 적절하다고 판단하는 진료과 ○. 감정할 사항 : 별지 감정사항 기재와 같음 첨부서류 ○.
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정한 때에는 귀 공단의 대부결정자 선정 취소에 동의합니다. 년 월 일 신청인 또는 대리인 (인) <구비서류> ○. 진료비 계산서 또는 영수증(가정산분을 포함) ○. 진료비 세부 명세서 ○. 주민등록증 사본 접수일자 접수번호 처리기한 (○mm×○
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말합니다. ○. 의료기관에 실제 납부한 금액과 본 의료비부담명세서의 소득공제대상금액이 다른 경우에는 해당 의료기관에서 정확한 진료비(약제비) 영수증을 발급받아 소득공제를 신청하시기 바랍니다. ○. 의료기관 등에서 발행한 진료비 및 약제비 영수증을 사용하고
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비 ( 동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비 ( 동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함
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인 제 호 년 월 일 년 월 일 의 료 기 관 지정번호 제 호 명 칭 대 표 자 소 재 지 우편번호 전화번호 청 구 내 용 진료장애인성명 주민등록 번 호 의료보장증의 종류 ( ○종 ○;○종 ) 장애인등록증번호 제 호 장 애 명 장애등급 급 호 진료비용의
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비(동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함)가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함. 부
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비 ( 동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함
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