건강보험 요양 급여 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
건강보험 요양 급여에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "건강보험 요양 급여" 관련 무료 서식 목록의 3페이지입니다.
건강보험 요양 급여 문서 양식 리스트
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한함) 위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 공무원연금관리공단 이사장 귀하 (직인) * 전화번호 : 첨부서류 ○. 공무원건강진단카드 사본 ○부 ○. (폐질)경위조사서(별지 제○호서식) ○부 ○ ○민 ○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡ ○.○.○ 승인
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○ 휴업급여청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피 재 근로자 (
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서
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건강검진비추가지급신청서 (별지 ○) 건강검진비 추가지급 신청서 요양기관기호 검진기관명 소 재 지 연락처 대상자 구분 ( ) ①지역
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건강보험자격확인통보서 건강보험자격확인(통보)서 통보번호 : 수신기관명 자격확인요청일 증 번 호 (사업장기호) 사 업 장 명 칭 가
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국민연금, 건강보험, 고용보험 취득신고서 [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 □사업장가입자자격취득신고서 건강보험 □직장가입자자격취득신고서
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통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월
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급 결 정 액 지 급 의 뢰 일 . . . 부터 ( )일간 . . . ⑦거래금융기관명 ⑧예 금 계 좌 번 호 ⑨예 금 주 국민건강보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는
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○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양급여불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다. ○.
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요양비지급신청서 [별지 제○호서식] 요 양 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 수 진 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주
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일부터 ○ 년 월 일까지의 급여 원을 ○ 년 월 일까지 지급할 것을 서약합니다. 다 음 구 분 금액 비고 월 급여 의료보험보험료 고용보험보험료 산재보험보험료 국민연금 보험료 계 ○ 년 월 일 사장 (인)
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[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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에 의하여 위와 같이 입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구청장 귀하 ※ 구비서류 수 수 료 없 음 ○. 건강진단서 ○부(노인요양시설 및 노인전문요양시설에 입소하고자 하는 경우에 한합 니다.) ○. 입소신청사유서 및 관련 증빙자료 각
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 건강보험 고용보험 □사업장가입자자격취득신고서 □직장가입자자격취득신고서 □피보험자격취득신고서 ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은
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〔별지 제○호의○ 서식〕 (앞 쪽) 처리기간 및 기재요령은 뒤 쪽을 참고하시기 바랍니다. 국민연금 □사업장가입자내역변경신고서 건강보험 □직장가입자내역변경신고서 고용보험 □피보험자내역변경신고서 사업장 기호 *공통기호 국민연금 건강보험 고용보험 사업장 (사업
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보험급여대체지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보
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통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 당연적용사업장해당신고서 임의적용사업장가입신청서 건강보험사업장(기관)적용통보서 고용보험 보험관계성립신고서 보험가입신청서 산업재해보상보험 보험관계성립신고서 보험가입신청서 ※처리기간
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