병원법무 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 12)
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병원법무 문서 양식 리스트
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지 구 내 총 수 직 거 래 수 인 수 · 인 계 금 액 비 고 약 국 도 매 상 소 매 상 병 의 원 종 합 병 원 준종합병원 의 원 기 타 계 ○ 년 월 일 현재 원장기준 거래카드잔고 원 원 장 잔 고 원 원장대조필 미결(부도)어음 원 월 일 미 도
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(만 세) 직업 모 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 ○ 산모의 주소 ○ 출생 장소 번지 ① 자가 ③ 의원 ⑤ 조산원 ② 병원 ④ 모자보건센타 ⑥ 기타( ) ○ 출생일시 년 월 일 시 분 (○시각제에 따름) 출생아 성별 남 · 여 · 불상 ○ 임신기간
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: ■ 적발시간 : ○ 년 월 일 시 분 ■ 이의 신청사유 (해당되는 번호에 ○;표 해주십시오) ○. 응급환자 수송차량 (병원확인서, 진료내역서 첨부) ○. 고장 수리차량 (정비업소 확인서, 수리영수증 첨부) ○. 긴급 공무수행 차량 (기관장 직인 날
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○조 및 소득세법 시행령 제○조 규정에 의하여 위와 같이 진료비를 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 ○대학교 의과대학부속 ○병원 병 원 장 : 사업자등록번호 : 사업자소재지 : ※ 본 진료비는 년 월 일까지의 진료비 내역으로 이후 진료비에 대한 소득공제
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보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O
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○부 없 음 └ ○. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 ○부 ○. 병적증명서 ○부 ○. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부
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같이 상급 병실에 입원하였음을 확인함. 년 월 일 발급부서 : 원 무 과 작 성 자 : ○; ○; ○대학교 의과대학부속 ○병원장
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사명 : 검사결과 합격여부 병환의 주원인 전문검사 유의사항 위와같이 판정 하였음을 증명합니다. 년 월 일 ○대학교의과대학부속○병원장 (인)
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여부 ※필요시 소견서 별도 첨부 공무원채용신체검사규정에의거 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 년 월 일 ○대학교의과대학부속○병원 장 (인) 유효기간 : 판정일로부터 ○년
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주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 필름감정촉탁을 신청합니다. ○. 감정 목적 : ○. 감정대상 필름 : ○. 감정촉탁 병원 : ○. 감정촉탁사항 : 별지기재와 같음(별지로 작성한 후 “별지” ○부를 추가로 제출) ○ . . . 위 원(피)고 (날인
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다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 ○. 청구인은 사건본인 ○의 ○이고 사건본인은 ○ ○년 ○월 ○일 교통사고로 인하여 ○병원에 입원하여 치료를 받은 바 있으나 정신이상으로 회복을 예측할 수 없는 상태에 있습니다. ○. 따라서 청구인은 심신상실의 상태
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있는지 마. 재산상황 (목록으로 작성하여 별지로 첨부 가능) 바. 의견진술을 위하여 법원출석이 가능한 지 여부 사. 치료받은 병원 이름 및 치료받은 기간 ○. (성년·한정·특정)후견을 청구하게 된 동기와 목적(구체적으로 기재) ○. 이 사건 청구에 관한
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년월일 : 주 소 : ○. 감정할 사항 : 별지 기재와 같음 (별지로 작성한 후 “별지” ○부를 추가로 제출) ○. 감정희망 병원 첨 부 자 료 ○. 진단서 사본 ○부. ○. 입 ○;퇴원 기록지 ○부. ○ . . . 위 원(피)고 (날인 또는 서명) (연
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(신청인) 신 청 → ← 지급결과통지 확인요청 → ← 확인결과통보 정착지원시설 통 일 부 병원등 확인기
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Mail 휴대폰 취소사유 ※육하원칙에 의하여 구체적으로 기재 【확인 가능한 연락처 : 】 주의 ○. 질병사유로 입원시 입원한 병원의 확인 가능한 연락처(전화번호)를 기재 ○.. 기타 사유자의 경우 확인 가능한 연락처(전화번호) 등을 반드시 기재 상기 본인
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명 ②주 민 등 록 번 호 ③주 소 ④기 관 의 명 칭 ⑤설립주체 국영 ○;공영 ○;민영 ⑥집다급식소의 소재지 ⑦급식소종류 병원 ○;학교 ○;사업체 ○;사회복지시설 ○; 특수시설 ○;기타 ⑧○일 급 식 인 원 아침 점심 저녁 기타 계 ⑨○인당 평균 급
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처분사유를 증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 ○부 ○. 병적증명서 ○부 ○. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부 수수료
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보훈과) 또는 보훈지청(보훈과) 보 훈 병 원 처 리 내 용 신 청 접 수 지급자 명단통보 및 제작 의뢰 지급여부 결 정 보훈병원 통 지 지 급 보철구 송부 제
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지청(보훈과) 보철구 수리업소 처 리 내 용 신 청 접 수 수리업소 수리의뢰 지정통보 심 사 수리업소 ○;민간업소 ○;보훈병원 수리실
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