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이의신청서 국민건강보험 법시행규칙 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 이 의 신 청 서 처리기간 ○일 ①처분을 받은자 성명 주민등록번호 주소 ②처분의 내용 (처분지사 :)(여백부족시 별지 사용) ③처분이 있은(도달한) 날 년 월 일 ④이의신청의 취지와 이유 (여백부족시 별지 사용) 국민건강보험 법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다....신청인:(서명 또는 인) 전화번호()주민등록번호:주 소:처분을 받은 자와의 관계: ...

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직장가입자 ... ⑧보수인하내역 평균인하율 적용월%월부터%월부터 국민건강보험 법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 사업장 가입자 전체의 보수가 전년도에 대비하여 인상, 인하되었음을 통보합니다. ○...신고인(사용자) (인) 국민건강보험 공단 이사장 귀하 주) 전년대비 보수가 인하될 경우 인하된 월의 임금대장사본을 첨부하기 바랍니다. ○㎜ × ○㎜ 일반용지 ○g/㎡

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위 임 장 위 임 장 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험 공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 ...

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건강보험자격확인통보서 건강보험자격확인(통보)서 통보번호:수신기관명 자격확인요청일 증 번 호 (사업장기호) 사 업 장 명 칭 가 입 자 (세 대 주) 성명 주 민 등 록 번 호 자 격 확 인 내 역 성 명 주민등록번호 자격취득일 자격상실일 급여정지사유및기간 위와 같이 건강보험자격을 확인합니다. ○년 ○월 ○일 국민건강보험 공단 ○ 지사장 (직인)

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직장가입자 휴직등 보험료 중간정산 통보서 (앞쪽) 사업장 기호 직장가입자 휴직 등 보험료 중간정산 통보서 □ 휴직 □ ... 부담 사용자 부담 국민건강보험 법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 우리 사업장 가입자의 보험료 중간정산을 위와 같이 통보합니다. ○...신고인(사용자) (인) 국민건강보험 공단 이사장 귀하 주) ○. 작성요령은 (뒷쪽)을 참고하시기 ...

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건강보험료 자동이체 □신규 □해지□변경 ... 자동이체 신청내역 수납기관 국민건강보험 공단 요금종류 건강보험료 은행명 계좌번호 예금주명 등록번호 (주민등록번호 또는 사업자등록번호) 유선신청인 성 명 사용자와 관 계 확인자 위와 같이 자동납부 거래를신청합니다. ○...사용자(대표자) ○ ○ ○ (서명 또는 인) 국민건강보험 공단 ○지사장 귀하 안 내 사 항 ■ ...

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건강보험료분할납부신청서 건강보험료분할납부신청서 결 재 담 당 차 장 부 장 지사장 신청 내역 증 번 호 세대주 성명 증 액 보험료 ￦ 발생기간 ... ○회 금 액 국민건강보험 법 제○조(보험료)에 의거 귀 공단에서 납부 고지한 건강보험료에 대하여 상기 사항과 같이 분할납부를 신청합니다..○...신 청 인:(서명 또는 인) 국민건강보험 공단 지 사 장 귀하 서 식

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건강보험료 정산분 분할납부 신청서 건강보험료 정산분 분할납부 신청서 결 재 담당 대리 차장 부장 사업장 기 호 명 칭 주 소 ... ○ 년 월까지 국민건강보험 법 시행령 제○조제○항의 규정에 의거 위와 같이 분할납부를 신청합니다 ○ 년 월 일 신청인(사용자) 신청인의 성명을 입력하세요 (인) 국민건강보험 공단 이사장 귀하 주) ○. 추가 징수할 보험료의 ...

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- 호 사망자의() 국민건강보험 법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○...청구인 (서명 또는 인) 전화번호() 사망자와의 관계:사망자의() 국민건강보험 공단 이사장 귀하 구비서류:○. 건강보험증 ○. 사망을 증명할 수 있는 서류(사망진단서, 사체검안서, 사망사실이 등재된 주민등록표등본 또는 호적등본 중 ○부) 주)진한부분은 작성하지 마시고 사망구분이 사고사인 경우에는 사고경위를 구체적으로 기재하십시요. ○㎜ × ○㎜ 일반용지○g/㎡...

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직장가입자 보험료 조정신청서 직장가입자 보험료 조정신청서 결 재 담당 대리 차장 부장 현직장 증 번호 ... 기재하지 마십시요. 원 국민건강보험 법 시행령 부칙 제○조 규정에 의거 위와 같이 직장가입자 보험료 조정(한시적 감면)을 신청합니다. ○...신청인(사용자) 신청인의 성명을 입력하세요(인) 국민건강보험 공단 이사장 귀하 ▶ ○년도 조정특례 기준 ○. ...

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과오납환급보험료등 정산지불각서 과오납환급보험료등 정산지불각서 성 명:주민등록번호:주 소: 연 락 처:상기 본인은 아래의 건강보험료 과오납 보험료등 환급액에 대하여 해당 가입자에게 정산지급은 물론, 추후 정산에 따른 문제가 발생할 경우 본인이 책임질 것을 서약합니다 ◎사업장명칭(기호):◎과오납 보험료등 ... 년 월 일 국민건강보험 공단 ○지사장 귀중

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- 칭 (직 인) 국민건강보험 공단 ○ 지사장 귀하 급여제한여부결정통보서 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. ○... 바랍니다. ○... 국민건강보험 공단 ○ 지사장 (직인) 요양기관대표 ○ 귀하 결 정 사 항 ○. 급여적용 ○. 조건부 급여적용(선 요양급여 사후관리) ○. 급여제한 제한근거( ‘○’표) 국민건강보험 법 제○조제○항 ○;제○항, 제○조제○항 요양급여제한 개시일 또는 기간 ... ...

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건강보험요양급여일수연장승인신청서 건강보험 요양급여일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호() 주민등록번호 주 소 (우 :)주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명: ○; ○; (면허번호 ... ○; ○; 국민건강보험 공단 지사장 귀하 ○; 불가피한 사유로 연간 ...

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위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명:주민등록번호:주 소:전 화 번 호:위 수임인을 국민건강보험 공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 ...

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양육사실확인서 양 육 사 실 확 인 서*증번호 :*가입자(세대주) 성명 :*양육사실 확인내역 추가발급 대상자성명 주민등록번호 가입자와의 관계 양육자성명 주민등록번호 추가발급대상자와의 관계 양육자주소 양육사실 본인은 가입자를 위와 같이 양육하고 있음을 확인합니다. ○ 년 월 일 가입자(세대주):(인) 국민건강보험 공단 이사장 귀하

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위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험 공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 ...

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보험료분기납부신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 보험료분기납부신청서 납 부 의 무 자 ①성 명 ... ○월에 납부고지 함) 국민건강보험 법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보험료 분기납부를 신청합니다. ○...신청인:신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 국민건강보험 공단 이사장 귀하 (주) ○. 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 ...

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건강검진 담당 통보서 (서식 ○) 건강검진 담당 통보서 요양기관명 요양기관기호 개설자(대표자) 주민등록번호 소 재 ... ○ 병(의)원장 (직인) 국민건강보험 공단 이사장 귀하 ※ 첨부서류:○. 검진인력ㆍ시설 및 장비현황 ○부 ○. 검진인력 자격과 채용관계 증명서류 ○부 ○. 방사선발생장치 및 방어시설 검사성적서, 방사선발생장치 설치 및 사용 신고필증 사본 각 ○부

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건강보험료 환불신청서 건강보험료 환불신청서 결 재 담당 차장 부장 기관기호 기 관 명 가입자성명 주민등록번호 (군 번) 환불신청사유 □ 본인만 ... 계 급:성 명:(인) 국민건강보험 공단이사장 귀하 덧붙임서류:○. 건강보험료납부확인서(또는 매월 보험료 납부사실을 확인할 수 있는 봉급명세서 사본 등) ○. 출입국증명서(또는 출입국일자를 확인할 수 있는 여권 사본 등)

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건강검진비추가지급신청서 (별지 ○) 건강검진비 추가지급 신청서 요양기관기호 검진기관명 소 재 지 연락처 대상자 구분() ①지역가입자 ②직장(근로자사업장)가입자 ③직장(공 ○;교사업장)가입자 ④직장(근로자사업장)피부양자 ⑤직장(공 ○;교사업장)피부양자 검진 구분() ①건강검진 ② ... ○부. ○...검진기관명:병(의)원 대표자:(인) 국민건강보험 공단 ○지사장 귀하