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보험료분기납부신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 보험료분기납부신청서 납 부 의 무 자 ①성 명 ②주민등록번호 ③고지번호 ④전 화 번 호 ⑤주 소 신 청 내 역 ⑥분기납부 희망기간 년(□○월, □○월, □○월, □○월) 보험료부터 년(□○월, □○월, □○월, □○월) 보험료까지 (매년 ○월, ○월, ○월, ○월에 납부고지 함) 국민건강보험법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보험료 분기납부를 신청합니다. ○ . . . 신청인 : 신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 (주) ○. 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. ○. 보험료의 분기별 납부를 신청한 사람이 해당 분기가 끝나는 달의 다음달 ○일까지 보험료를 납부하지 아니한 경우에는 분기별 납부의사가 없는 것으로 간주하여 다음 분기의 시작월 보험료부터 익월 ○일까지 납부하셔야 하며, 보험료를 체납하는 경우에는 건강보험 혜택을 받으실 수 없습니다. ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡( ...재활용품)) (뒤쪽) 보험료분기납부신청서 작성요령 ①,② : 보험료 납부고지서에 기재된 납부의무자의 성명 및 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. ③ : 보험료 납부고지서에 기재된 보험료납부 고지번호를 기재합니다. 고지서 분실 등의 경우 공단에 문의하시면 즉시 자세한 내역을 알 수 있습니다. ④,⑤ : 납부의무자의 주소 및 전화번호를 기재합니다. ⑥ : 보험료 분기납부를 시작하고자 하는 달 및 종료하고자 하는 달에 ○; 표시합니다.